COVID-19: Proteger a los hospitales de lo invisible

01/04/2020

Cada vez es más evidente que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) tiene la capacidad de propagarse ampliamente. Causa una enfermedad leve pero prolongada, las personas infectadas son contagiosas incluso cuando son mínimamente sintomáticas o asintomáticas, el período de incubación puede extenderse más allá de los 14 días y algunos pacientes parecen susceptibles de reinfección. Estos factores hacen inevitable que los pacientes con síndromes virales respiratorios leves o inespecíficos introduzcan el virus en los hospitales, dando lugar a clústeres de infecciones nosocomiales. Los signos y síntomas de la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19) son en gran medida indistinguibles de los de otras infecciones por virus respiratorios. Menos de la mitad de los pacientes con enfermedad confirmada tienen fiebre en su presentación inicial. La sensibilidad de un solo hisopo nasofaríngeo temprano en el curso de la enfermedad es solo de 70%. Ya existen múltiples informes de retrasos en los diagnósticos que han conducido a transmisiones nosocomiales.

¿Qué tan malo será?

Caracterizar la tasa de morbilidad de la COVID-19 es un desafío, porque la detección de casos en las primeras etapas de un brote está sesgada hacia una enfermedad grave. Una serie inicial informó una tasa de letalidad de 15%. Un análisis posterior que incluyó pacientes que estaban menos enfermos informó una tasa de letalidad de 2,3%, pero es probable que esto sea una sobreestimación. Las tasas de letalidad son sustancialmente más bajas fuera que dentro de la provincia de Hubei, donde comenzó el brote: 114 muertes entre 13.152 pacientes (0,9%) frente a 2.986 muertes entre 67.707 pacientes (4,4%) al 8 de marzo de 2020. Presumiblemente, esto se debe al enfoque inicial de Hubei en pacientes con enfermedades graves, limitaciones en la capacidad de pruebas y atención de la provincia, y el paso de más tiempo desde que comenzó el brote en Hubei en comparación con otras provincias, lo que permite más tiempo para que los pacientes se declaren. Más aún, las estimaciones actuales de letalidad representan mínimamente a los pacientes con infecciones leves o asintomáticas, un aspecto importante de esta epidemia. La detección de casos todavía se centra principalmente en identificar pacientes con fiebre, tos o dificultad para respirar; este enfoque conduce a la subestimación del número de personas infectadas, la sobreestimación de la tasa de letalidad y la propagación continua de la enfermedad.

¿Qué podemos hacer para prevenir una mayor propagación?

Debemos ser más agresivos en la detección de casos. La evaluación actual todavía se enfoca en identificar pacientes con viajes al extranjero o contactos con casos conocidos. Ambos enfoques ya no reflejan el estado actual de esta epidemia, dada la creciente evidencia de propagación comunitaria. Es necesario evaluar a pacientes con síndromes más leves, independientemente del historial de viaje o contactos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos han actualizado sus criterios de “persona bajo investigación” para permitir esto, pero aún existe una severa escasez de pruebas disponibles.

Sin embargo, en términos más generales, la mejor manera de proteger a los hospitales contra la COVID-19 es reforzar el enfoque de los virus respiratorios de rutina: influenza, virus sincicial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus humano y coronavirus “convencionales”. Esto mejorará simultáneamente la atención a los pacientes actuales, hará que el trabajo sea más seguro para los médicos y ayudará a prevenir el ingreso de la COVID-19 oculta en los hospitales. Se subestima el contagio y la seriedad de los virus respiratorios de rutina. Se subestima que de 30% a 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son causados por virus, que la transmisión nosocomial de virus respiratorios es común, y que los virus respiratorios “de rutina” causan una morbilidad y mortalidad sustanciales que pueden no diferir mucho de las causadas por el SARS-CoV-2 una vez que se tengan en cuenta los casos de COVID-19 mínimamente sintomáticos. Los virus respiratorios infectan a millones de personas cada año (alrededor de 10% de la población) y causan decenas de miles de muertes solo en Estados Unidos. Pueden causar neumonía grave, predisponer a los pacientes a la sobreinfección bacteriana y exacerbar las afecciones cardíacas y pulmonares hasta la muerte.

Sin embargo, la mayoría de los hospitales manejan los virus respiratorios de forma pasiva. Se confía solo en los signos para disuadir a los visitantes con infecciones del tracto respiratorio superior, se aísla a los pacientes en habitaciones privadas solo si dan positivo para el virus de la influenza (aunque muchos otros virus pueden causar síndromes similares a la influenza que son igualmente mórbidos), se descontinúan las precauciones en pacientes con síndromes agudos del tracto respiratorio si dan negativo para virus (a pesar de que las pruebas virales tienen una sensibilidad variable e imperfecta), se considera que los barbijos por sí solos son una protección adecuada (aunque los virus pueden transmitirse a través de fómites y contacto ocular, así como a través del contacto con la nariz y la boca), y se tolera que los trabajadores de la salud vayan a trabajar con infecciones del tracto respiratorio superior, siempre que no estén febriles.

Este descuidado enfoque para los virus respiratorios endémicos es una fuente de perjuicio para nuestros pacientes y aumenta el riesgo de una infiltración de la COVID-19. Para provocar un brote nosocomial, solo se necesita un paciente hospitalizado con COVID-19 asintomática que resulte negativo para el virus de la influenza y no se tomen las precauciones a pesar de los síntomas respiratorios persistentes. O solo un visitante con COVID-19 y síntomas respiratorios leves que tenga libre acceso al hospital, porque no tiene una política de detección y exclusión activa para visitantes con síntomas del tracto respiratorio. O solo un trabajador de la salud infectado que decida cumplir con su turno a pesar de tener dolor de garganta y goteo nasal.
Es necesario ser más agresivos con respecto a la higiene respiratoria y poner restricciones a los pacientes, visitantes y trabajadores de la salud con síntomas leves de infección del tracto respiratorio superior. Las posibles políticas a considerar incluyen lo siguiente:

1) evaluar a todos los visitantes con cualquier síntoma respiratorio que pueda estar relacionados con un virus, como fiebre, mialgias, faringitis, rinorrea y tos, y excluirlos de la visita hasta que mejoren;

2) restringir la presencia de los trabajadores de la salud que tengan síntomas de las vías respiratorias superiores, incluso en ausencia de fiebre; y

3) evaluación de todos los pacientes, para todos los virus respiratorios (incluido el SARS-CoV-2) en aquellos con resultados positivos, independientemente de la gravedad de la enfermedad, y el uso de precauciones (habitaciones individuales, precauciones de contacto, precauciones de aerosoles y protección ocular) para los pacientes con síndromes respiratorios durante la duración de sus síntomas, independientemente de los resultados de la prueba viral. Un beneficio colateral es que si un paciente es diagnosticado posteriormente con COVID-19, el personal que utilizó estas precauciones se considerará mínimamente expuesto y podrá continuar trabajando.

Ninguna de estas medidas será fácil. Restringir a los visitantes será psicológicamente difícil para los pacientes y seres queridos, mantener las precauciones respiratorias durante la duración de los síntomas de los pacientes agotará los suministros en todos los hospitales y la capacidad de camas en los hospitales que dependen de habitaciones compartidas, y evitar que los proveedores de atención médica con enfermedades leves trabajen compromete la dotación de personal. Pero para reducir la morbilidad y la mortalidad de todos los virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, esto es lo mejor que se puede hacer por los pacientes y los trabajadores sanitarios, independientemente de la COVID-19.¹

Autor: Michael Klompas se desempeña en el Departamento de Medicina de la Población, Harvard Medical School y Harvard Pilgrim Health Care Institute.

Referencias

Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Fuente: REC

Photo: Martha Dominguez de Gouveia on Unsplash

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