Según datos de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) el 15% de las parejas españolas son estériles y de éstas, la mitad acude a técnicas de reproducción asistida (TRA) para intentar concebir un hijo. Entre las técnicas más frecuentes se encuentran la inseminación artificial (IA), la fecundación in vitro (FIV) y la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El papel del laboratorio clínico es clave en las TRA, resultando el profesional del laboratorio el nexo entre el médico y las parejas estériles, debido a su formación tanto de laboratorio como clínica.
La Dra. Cristina Sánchez Pozo es Médica Especialista en Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España. Es miembro de la Comisión de Andrología y técnicas de reproducción asistida de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Fue organizadora del curso “El laboratorio clínico antes, durante y después de las técnicas de reproducción asistida”, que tuvo el propósito de dotar a los asistentes de los conocimientos y las competencias clínicas suficientes para desarrollar pruebas diagnósticas, pronósticas y terapéuticas a lo largo del proceso reproductivo. En esta entrevista nos detalla las técnicas utilizadas en el laboratorio de fertilidad asistida.
Radio El Microscopio: ¿Qué equipamientos e instalaciones diferentes se requieren para el laboratorio de embriología?
Cristina Sánchez Pozo: Para montar un laboratorio de andrología hace falta muy poco material. Es como si volviésemos atrás en el tiempo, a hacer todo de manera tradicional y manual. Es un laboratorio muy artesanal, con pocos instrumentos. Con una estufa a 37ºC, una placa térmica que mantenga una temperatura constante de 37ºC, un microscopio de contraste de fase y una centrífuga, es suficiente, no hace falta más. Todo este instrumental es antiguo, sencillo y fácil de usar, no hay nada innovador, ni nada avanzado en comparación con otras áreas del laboratorio clínico que han avanzado muchísimo y cuentan con autoanalizadores.
Si se va a realizar selección de espermatozoides para inseminación artificial o para emplear en otras técnicas de reproducción haría falta una cabina de flujo laminar. Lo que sí es imprescindible es la formación del personal y el buen trabajo en equipo para que funcione.
REM: ¿Qué parámetros del semen definen la fertilidad potencial en el hombre?
CSP: Definir la fertilidad en base a un análisis de semen es complicado. A no ser que el análisis de semen arroje resultados extremos, como por ejemplo ausencia de espermatozoides… la fertilidad es complicada de definir de este modo.
Se sabe que la concentración de espermatozoides está relacionada con la producción de espermatozoides en los túbulos seminíferos y con la producción testicular. La movilidad se adquiere en el epidídimo, por lo que la movilidad es una prueba que da bastante información acerca de la funcionalidad del espermatozoide.
La morfología está basada en la capacidad del espermatozoide de atravesar el moco cervical en fase fértil. Este moco en fase fértil cristaliza en forma de hoja de helecho y sólo podrán atravesarlo aquellos espermatozoides que tengan su membrana íntegra con una buena batería de glicanos en el exterior que lo protejan del ataque de leucocitos y radicales libres. La morfología también es un parámetro que ofrece información acerca de la funcionalidad del espermatozoide. Pero aún combinando todos los parámetros que comprenden el espermograma básico no se tiene un veredicto sencillo que diga hombre fértil u hombre infértil.
Para complicar el asunto, la calidad del semen en el hombre es muy variable. Hay muchísimas variaciones intraindividuales que dependen de muchos factores (tiempo de abstinencia, enfermedad intercurrente, exposición a temperaturas extremas o a contaminantes, estres, deportistas de elite o realización de un gran esfuerzo). Por ejemplo: la calidad del semen puede cambiar después de una mudanza donde se hizo mucho esfuerzo o después de correr una maratón. Hay muchos factores que influyen en la calidad del semen en los individuos, por eso siempre es recomendable realizar varios análisis antes de decirle a un varón qué tipo de tratamiento sería el mejor para su patología o para lo que esté buscando, ya sea fertilidad o tratamientos de otro tipo.
Lo importante es hacer una buena entrevista clínica al paciente. El laboratorio de andrología, junto con los laboratorios de reproducción, se diferencian de otros laboratorios en el contacto con los pacientes; es fundamental la fase pre-analítica y hacer una entrevista previa al paciente que incluya una encuesta donde se pregunte sobre los hábitos de vida, costumbres del paciente, etc, contemplando los factores que han podido influir en la fase pre-analítica o que puedan influir después en el resultado de la prueba. Para estudios epidemiológicos desde luego es fundamental preguntar acerca de la dieta, el deporte, fármacos que toma el paciente, su estilo de vida, etc.
REM: ¿Cómo se realiza el estudio inmunológico del semen?
CSP: El estudio inmunológico comprendido en el espermograma básico es muy sencillo. Se enfrenta una alícuota de espermatozoides a una solución que contenga autoinmunoglobulinas.
En el caso del MARTEST se enfrenta una alícuota de espermatozoides a unas bolitas recubiertas de Inmunoglobulina G o Inmunoglobulina A, se agrega una alícuota que contenga antisuero anti IgG o anti IgA y se deja incubar en el mismo portaobjetos durante 10 minutos, para luego observar al microscopio. La presencia de espermatozoides móviles que tengan bolitas pegadas en un porcentaje superior al 50% indica que el paciente puede tener una subfertilidad de carácter inmunológico. Significa que ha habido una disrupción de la barrera hematotesticular, poniéndose en contacto las inmunoglobulinas séricas con el semen. Esa presencia de inmunoglobulinas puede hacer que se formen aglutinaciones impediendo el paso de los espermatozoides a través del moco cervical. Para solucionar esto se realiza una selección de espermatozoides por gradiente de densidad específica, eliminando las inmunoglobulinas que haya en el plasma seminal y seleccionando los espermatozoides ya libres de inmunoglobulinas. Este tipo de selección y de lavado es lo que se hace también para eliminar los anticuerpos contra virus (como el VIH por ejemplo) para las parejas cero discordantes.
REM: ¿Cómo se realiza el análisis seminal asistido?
CSP: La selección de espermatozoides se puede hacer por métodos tradicionales o por métodos avanzados. Los métodos avanzados, desarrollados en los últimos años se basan en la funcionalidad de los espermatozoides. Estos métodos seleccionan pocos espermatozoides con el ADN íntegro, con la mejor calidad para conseguir un embrión lo más sano posible. Con esa selección se realizará la inyección intracitoplásmica del espermatozoide.
Los métodos tradicionales más empleados en los laboratorios son el Swim Up, y el gradiente de densidades específicas. En el Swim Up, el eyaculado se pone en un tubo con medio de cultivo en la parte superior, se incuba durante 45 minutos. A los 45 minutos se recuperarán los espermatozoides que han nadado hacia arriba, hacia el medio de cultivo. Es una técnica bastante sencilla de hacer y muy barata, solamente es necesario medio de cultivo y un medio de lavado de espermatozoides. Luego se puede realizar un segundo lavado, empleando la centrifugadora para obtener los espermatozoides seleccionados.
El método de gradientes de densidades específicas emplea una solución de partículas de silano, que se alícuota en dos soluciones una al 40% y otra al 80%. (También puede ser 90-45, varía según la casa comercial). En un tubo se hace una columna, debajo el gradiente al 80%, encima de éste el gradiente al 40% y por último el semen total. Esto se centrifuga, quedando separado por capas, en el sedimento se encuentran los mejores espermatozoides, que se deben recuperar y volver a lavar. Esta técnica asegura la eliminación de las inmunoglobulinas, células muertas, detritus obteniendo una calidad de espermatozoides recuperados mejor que con otras técnicas convencionales. También existen tests comerciales que pueden ser empleados.
Estos métodos de recuperación, ampliamente utilizados, no garantizan que los espermatozoides seleccionados sean los más competentes funcionalmente hablando. Por eso se están desarrollando nuevos métodos de selección que aunque consiguen menor número de espermatozoides, son espermatozoides de mejor calidad.
REM: ¿Cuántas muestras de semen es necesario analizar?
CSP: Depende con qué fin se solicite el análisis de semen. En el caso de pacientes oncológicos solamente un análisis sería suficiente si se les solicita para ver si tienen espermatozoides que puedan ser congelados o controlar si han recuperado su capacidad de producir espermatozoides (en el caso de no producir espermatozoides aún, necesitarían seguir manteniendo la muestra en el banco de semen).
Por ejemplo, después de una intervención de vasectomía, si a los cuatro meses se realiza un análisis y no hay espermatozoides, con ese análisis bastaría.
En el caso de que se esté buscando un análisis de semen para elegir una técnica de reproducción o el consejo médico para darle a una pareja que quiere tener hijos, y en un primer análisis de semen la muestra es excelente, con alta recuperación de espermatozoides y buenos parámetros, no sería necesario repetir. Pero si hacemos un análisis de semen y no todos los parámetros están bien o son limítrofes, en los que no se tiene claro si la pareja se beneficiaría de una inseminación o de una técnica de reproducción asistida más avanzada, como una FIVICSI (Fecundación in vitro y microinyección intracitoplasmática de espermatozoides), en este caso es aconcejable repetir y ver cuál es la posibilidad de tratamiento en la que se consiga mejor resultado para esa pareja. Teniendo en cuenta la agresividad propia de la técnica, lo que incluye una técnica u otra, las condiciones económicas, etc.
En nuestro caso que trabajamos en un sistema sanitario público, también tenemos que tener en cuenta si la pareja se puede quedar con nosotros, el tiempo que se tardará, la lista de espera que hay, y otros muchos factores. En estos casos sería interesante hacerles más de un análisis, al menos dos análisis de semen. Dependerá la finalidad del análisis de semen, si se hacen más o menos análisis.
REM: ¿Cuáles son las probables fuentes de error por las que podemos encontrar variaciones en los resultados?
CSP: Fuentes de error en el laboratorio se pueden encontrar en todos los puntos del proceso. Partiendo que ya es un error tener un eyaculado dentro de un bote. El semen tal como lo analizamos y lo conocemos en el laboratorio es un ‘artefacto’, porque naturalmente en condiciones fisiológicas, el eyaculado ocurre de manera fraccionada. Se han aislado hasta seis fracciones de diferente composición bioquímica y celular en el eyaculado. Por lo que ya se estaría comenzando con un gran error al juntar todas las fracciones en un mismo bote.
Dentro de los errores que se pueden cometer en la fase pre-analítica, tenemos: que el paciente no guarde la abstinencia indicada, que no recoja la totalidad del eyaculado, que el técnico que recepciona la muestra no tenga en cuenta todos los factores de pre-analítica; estos son factores que harán que incurramos en un error.
En los errores intralaboratorio o analíticos que se pueden cometer, tenemos: mala identificación de la muestra, el error más terrible y más grave, porque si no identificamos bien la muestra ya no sabemos de qué paciente es. Errores de identificación, errores al pipetear, no tener el material adecuado (material que no sea tóxico para los espermatozoides, gametos, ovocitos o embriones)
En fin, cada punto del proceso puede suponer un error. Entonces para evitar los errores debemos contar con un manual de procedimientos, técnicos muy bien entrenados que sigan todos los procesos estrictamente y para el momento en el que algo se sale de este proceso tener mútiples puntos de chequeo. Cuando se trabaja en equipo, una misma persona no debe ser la responsable de absolutamente todo. Si una persona recepciona la muestra y se la pasa a otra para que haga el análisis macroscópico, el encargado del análisis macroscópico va a comprobar que el trabajo de la primera persona está bien hecho. Una vez que el análisis macroscópico está hecho, al que le corresponde mirar al microscopio el primer portaobjetos de espermatozoides va a controlar que toda la documentación está en regla y que las dos personas previas han hecho bien su trabajo. De este modo organizando un equipo con múltiples puntos de control y un manual de procedimientos muy estricto es como se evitan los errores.
Revisión y resumen objetivo: Bioq. Gabriela Mendicoa
La entrevista con la Dra. Cristina Sánchez Pozo (España), Médica Especialista en Bioquímica Clínica, fue emitida el Miércoles 27 de Mayo de 2015, en la Emisión 156 de la Radio El Microscopio a través del portal www.infobioquimica.org.
El Microscopio es un programa de radio que se transmite a través de Internet, organizado por el Grupo de Trabajo de Traducciones y Nomenclatura Iberoamericana y el Comité de Medicina de Laboratorio Basada en la Evidencia de la IFCC. Se difunden temas de interés científicos, estratégicos y de actualidad, y así disponer de un espacio para informarnos y conocernos, debatir nuestros problemas y encontrar soluciones. El programa, de una hora de duración, se emite todos los miércoles a partir de las 13:00 hs., hora de Argentina (GMT – 03). Puede ser escuchado en cualquier momento.
