HIPOTIROIDISMO CONGENITO: TSH NEONATAL
Ver: Introducción a Screening Neonatal
Método : DELFIA, quimioluminiscencia, RIA, IRMA.
Muestra :
Mancha de sangre seca recogida sobre papel de filtro aprobado. Mancha
de sangre seca recogida sobre papel de filtro aprobado (Scheleider e Schuell
# 903 o Whatman BFC 180). La muestra debe ser tomada preferentemente del
talón del bebé.
Secar a temperatura ambiente, no debe ser sometida a calor excesivo. La sangre debe saturar por completo el papel de filtro siendo aplicada por un solo lado. La muestra se toma entre las 24 y 48 horas de vida, o sea antes de dar el alta en la maternidad, pero en realidad lo óptimo sería obtener la muestra entre los días 2 y 6 de vida.
En recién nacidos pretérmino o críticamente enfermos se obtendrá la muestra el séptimo día de vida.
El uso de EDTA como anticoagulante produce interferencia con la metodología.
Valor de referencia:
Si los niveles de TSH son superiores a 11 µUI/ml recoger una muestra
de suero (límite de corte superior al de sangre entera) para confirmar
los resultados.
Si el nivel de TSH es mayor de 11 µU/ml, se trata de un hipotiroidismo
congénito, hasta que se demuestre lo contrario.
Significado clínico:
El eje hipotálamo- hipófiso- tiroideo fetal comienza a funcionar a mitad de la gestación y se halla maduro en el recién nacido a término en el momento del nacimiento.
El feto hipotiroideo se halla protegido parcialmente por el paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas a través de la placenta. La fuente materna de hormonas tiroideas es importante para el desarrollo normal de los órganos fetales que son particularmente sensibles a hormonas tiroideas, sin embargo estos niveles de hormonas que podrían pasar al feto no son suficientes para suprimir la elevada TSH que se observa en este cuadro.
El déficit de hormonas tiroideas puede deberse a diferentes causas: el 85-90% de los casos de hipotiroidismo primario se debe a una disgenesia tiroidea (agenesia glandular, tiroides ectópica, hipoplasia), un 5-10% a dishormonogénesis. Cretinismo endémico o defectos a nivel hipotalámico o hipofisario en un 4% de los casos de hipotiroidismo congénito. Defecto en el receptor de TSH, defecto post receptor de TSH, defecto en el transporte de yodo, defecto en el sistema de peroxidación, defecto en la tiroglobulina.
El feto necesita cantidades crecientes de yodo mientras aumenta la producción de hormonas tiroideas en la segunda mitad del embarazo: esto es provisto por la madre, que tiene también por el embarazo en sí mismo, aumento en el clearence renal de yodo. Esta doble demanda tiene importantes consecuencias en las zonas con severo déficit de yodo, donde se observan hipotiroidismos congénitos
También puede presentarse un hipotiroidismo transitorio debido al pasaje transplacentario de anticuerpos bloqueadores de los receptores de TSH (trab). El 85% de los casos de hipotiroidismo congénito son esporádicos, mientras que el 15% son hereditarios.
La incidencia de esta enfermedad es de 1/2414 en la población hispana.
Utilidad clínica:
Diagnóstico de hipotiroidismo congénito.
Los pacientes con hipotiroidismo congénito tratados tardíamente, tienen retraso mental, falla en el crecimiento, sordera, anormalidades neurológicas y síntomas propios del hipometabolismo1. El hipotiroidismo congénito representa una de las causas más frecuentes de retraso mental que puede ser prevenida. Esta enfermedad manifiesta algunos síntomas y signos inespecíficos como ictericia prolongada, caída tardía del cordón, fontanela posterior mayor de un cm., retraso en la eliminación del meconio, hernia umbilical, macroglosia, abdomen distendido, cabello grueso, piel fría, hipotermia, edad ósea retrasada y difilcultad en la alimentación. Debe tenerse en cuenta que sólo el 5% de los casos de hipotiroidismo congénito primario son diagnosticados sobre la base de manifestaciones clínicas, las que en general son moderadas y de progresión lenta. El diagnóstico clínico de esta enfermedad no ocurre hasta que el paciente tiene varios meses de vida, momento en el cual el niño ya tiene síntomas neurológicos instalados. Por ello es necesario establecer un sistema de screening neonatal. La detección en la mayor parte del mundo y en todos los países en vías de desarrollo se hace mediante el dosaje de TSH. Los hipotiroidismos por déficit de TSH-TRH secundarios o terciarios que acompañan a déficit de otras trofinas en más del 99% de los casos NO producen daño mental.
El programa usado en nuestro país, al igual que en Europa y Japón determina el nivel de TSH y luego el valor de T4 en aquellos infantes con valores elevados de TSH. En otros países, como EE.UU., se utiliza la determinación de T4 inicial seguida de la determinación de TSH en aquellos infantes con niveles bajos de T4, mientras que en otros países se utiliza la determinación de T4 y TSH conjuntamente.
La determinación inicial de TSH tiene la ventaja de detectar pacientes con TSH elevada y T4 normal, o sea, infantes con hipotiroidismo compensado.
En algunos infantes los efectos del hipotiroidismo congénito no pueden ser prevenidos completamente por detección y tratamiento a través del programa de screening. Una posible causa es que el feto haya sufrido daño cerebral por pasaje reducido de hormonas tiroideas maternas. Otra posibilidad es que ocurra daño en el período en el cual el recién nacido no recibe tratamiento o por un tratamiento subóptimo recibido en los primeros tres años de vida. )
Falsos negativos:
Al testear TSH, pasarán desapercibidos el hipotiroidismo secundario o terciario y la hipotiroxinemia con elevación tardía de TSH, lactantes afectados por una deficiencia de la globulina fijadora de tiroxina (TBG).
Falsos positivos:
Dependen del test y límite de corte empleado. Muestras recogidas entre 24 y 48 horas de vida pueden proporcionar elevaciones falsamente positivas de TSH
Puede ocurrir que el pasaje de drogas antitiroideas aumente en el momento del parto: en ese caso los niveles de TSH en el recién nacido serán elevados, aunque con T4 en valores normales o normales bajos. El bebé no tiene bocio ni signos de insuficiencia tiroidea. Es importante recordar que a los hijos de madres hipertiroidas tratadas con drogas antitiroideas, el test de TSH neonatal debe hacerse (o repetirse) entre el 5 y 7 día de vida extrauterina para evitar confundirse con un hipotiroidismo verdadero por esa elevación transitoria de TSH.
Bibliografía:
1. Screening neonatal del hipotiroidismo congénito: pautas recomendadas. American Academy of pediatrics. Pediatrics 91(6):346-52, 1993.Stephan LaFranchi, M.D. Congenital Hypothyroidism: a newborn screening success story. The Endocrinologist ,1994.