Puntos de aprendizaje<\/p>\n
Vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n Una mujer de 29 a\u00f1os que trabaja en la oficina de un abogado present\u00f3 con amenorrea secundaria. Se encontr\u00f3 que ten\u00eda una concentraci\u00f3n de prolactina s\u00e9rica de 2.940 mUI\/L (l\u00edmite superior de referencia <600) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) con una concentraci\u00f3n de 5,2 mUI\/L (referencia desde 0,27 hasta 4,2 mUI\/L). Ten\u00eda un historial de depresi\u00f3n y hab\u00eda sido tratada previamente para la ansiedad y el hipertiroidismo. No hab\u00eda antecedentes de acn\u00e9 o hirsutismo y, hasta hace ocho meses antes de la presentaci\u00f3n, sus per\u00edodos menstruales hab\u00edan sido regulares. Su \u00edndice de masa corporal (IMC) fue de 18 en comparaci\u00f3n con 19,8 del a\u00f1o anterior.<\/p>\n \u00bfCu\u00e1l es la siguiente investigaci\u00f3n? <\/strong><\/p>\n Una historia m\u00e1s detallada ser\u00eda de mucha utilidad. En particular, preguntar sobre:<\/p>\n Posibles causas de hiperprolactinemia, por ejemplo:<\/p>\n La paciente hab\u00eda reiniciado la toma de citalopram hac\u00eda tres meses a causa de una reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas depresivos que disminu\u00edan considerablemente su rendimiento en el trabajo. La terap\u00e9utica anterior de la tirotoxicosis hab\u00eda ocasionado hipotiroidismo, y ella admiti\u00f3 que a menudo se olvidaba de tomar la levotiroxina prescrita. No tom\u00f3 otras drogas. Los controles cl\u00ednicos previstos fueron a menudo salteados debido a la ansiedad social y profesional, fobia a las agujas, y horarios de trabajo fren\u00e9tico.<\/p>\n El examen f\u00edsico debe incluir una evaluaci\u00f3n cuidadosa de los campos visuales.<\/p>\n En la pr\u00e1ctica el hirsutismo, un rasgo caracter\u00edstico del s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, tiende a ser informado en lugar de observado ya que la mayor\u00eda de las mujeres utilizan m\u00e9todos f\u00edsicos para eliminar el vello que consideran excesivo. Si una mujer niega el crecimiento excesivo de vello no es necesario confirmarlo y es inapropiado examinarla buscando signos de virilizaci\u00f3n. Del mismo modo, no es apropiado examinar a una mujer por la presencia o ausencia de galactorrea.<\/p>\n Se enumeran algunos de los diagn\u00f3sticos a considerar en pacientes con hiperprolactinemia.\u00a0Los diagn\u00f3sticos a considerar en pacientes con concentraci\u00f3n de prolactina elevada*:<\/p>\n Microprolactinoma<\/strong><\/p>\n Macroprolactinoma<\/strong><\/p>\n * En el orden aproximado de frecuencia de acuerdo con una serie de casos. En la atenci\u00f3n primaria, el estr\u00e9s y los efectos de f\u00e1rmacos son las causas m\u00e1s probables de la hiperprolactinemia leve.<\/p>\n La macroprolactina<\/strong> es un complejo bioinactivo de la IgG<\/strong> y la prolactina.<\/strong> Su presencia puede sugerir la presencia de hiperprolactinemia<\/strong> severa<\/strong> y potencialmente conducir a un manejo inadecuado en pacientes que est\u00e1n siendo investigados, por ejemplo, para la infertilidad. La mayor\u00eda de los laboratorios no incluyen rutinariamente la determinaci\u00f3n de la macroprolactinemia<\/strong> cuando se encuentra una concentraci\u00f3n de prolactina elevada, pero cuando esto no sea de rutina, podr\u00eda tener que ser solicitada.<\/p>\n Una sola estimaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de prolactina es normalmente suficiente para excluir la hiperprolactinemia.<\/strong> Sin embargo, la fobia a las agujas o simplemente la sangr\u00eda traum\u00e1tica pueden duplicar o cuadruplicar ocasionalmente las concentraciones de prolactina basal, 2 3 y repetir la prueba en diferentes circunstancias puede proporcionar tranquilidad.<\/p>\n F\u00e1rmacos<\/strong><\/p>\n Los tratamientos para las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos, como la domperidona y la metoclopramida, pueden aumentar de forma aguda las concentraciones circulantes de prolactina hasta alrededor de 3.000 mUI\/L y concentraciones similares se pueden encontrar en los pacientes tratados con f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos como la risperidona y los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina. No obstante, s\u00f3lo el 15 % de los pacientes que toman medicamentos antipsic\u00f3ticos tienen concentraciones de prolactina m\u00e1s del doble del rango de referencia, y los s\u00edntomas de la hiperprolactinemia, como oligomenorrea o galactorrea son inusuales.<\/p>\n La insuficiencia renal<\/strong> se asocia ocasionalmente con hiperprolactinemia leve, por lo general menos de 2.000 mUI\/L. El nivel de la insuficiencia renal en la que las concentraciones de prolactina se elevan no est\u00e1 claro, pero en un estudio de m\u00e1s de 450 pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica, las concentraciones de prolactina medias en los que tienen tasas de filtraci\u00f3n glomerular estimada de 78 ml\/min y 26 ml\/min fueron 420 UI\/L y 935 UI\/L , respectivamente.<\/p>\n Embarazo<\/strong><\/p>\n Durante las \u00faltimas etapas del embarazo, las concentraciones de prolactina podr\u00edan subir fisiol\u00f3gicamente hasta un m\u00e1ximo de 10000 UI\/L y permanecer\u00e1n elevadas durante la lactancia, aunque bajan a la normalidad entre las gestaciones.<\/p>\n En otras circunstancias, las concentraciones circulantes de prolactina superiores 6-8000 IU\/L indican la presencia de un macroprolactinoma<\/strong>. Sin embargo tambi\u00e9n se producen micro y macro prolactinomas<\/strong> asociados con concentraciones de prolactina de m\u00e1s de 8.000 UI\/L y menos de 2.000 UI\/L respectivamente.<\/p>\n Los macroprolactinomas<\/strong> son los prolactinomas de \u2265 10 mm de di\u00e1metro y\/o que se extienden m\u00e1s all\u00e1 de la fosa pituitaria. Por el contrario, microprolactinomas<\/strong> son < 10 mm de di\u00e1metro y no distorsionan ni se extienden m\u00e1s all\u00e1 de la fosa pituitaria. El t\u00e9rmino \u00abmacroprolactinoma<\/strong>\u00bb sin embargo, no debe confundirse con el fen\u00f3meno de la macroprolactinemia<\/strong>, que se refiere a la presencia de macroprolactina.<\/p>\n Los microprolactinomas tienden a persistir, pero s\u00f3lo en raras ocasiones a convertirse en macroprolactinomas. Los macroprolactinomas son generalmente muy sensibles al tratamiento con agonistas de la dopamina.<\/p>\n Aunque en un tercio de los pacientes con hipotiroidismo se ha notificado tener hiperprolactinemia leve, lo que ha sido definido como concentraciones circulantes de prolactina que se inician dentro del rango de referencia y bajan a un promedio m\u00e1s bajo con la correcci\u00f3n seg\u00fan la funci\u00f3n tiroidea anormal.10 Los aumentos cl\u00ednicamente relevantes y potencialmente enga\u00f1osos en las concentraciones de prolactina son raros y s\u00f3lo se encuentran en el hipotiroidismo grave prolongado. El hipotiroidismo tiende a causar menorragia en lugar de oligomenorrea o amenorrea.<\/p>\n En el presente caso, los problemas de concordancia (comorbilidad) hacen que valga la pena repetir las pruebas de funci\u00f3n tiroidea (TSH). Las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides permanecen bajas o dentro del rango de referencia en el hipotiroidismo secundario (es decir, enfermedad de la hip\u00f3fisis) y la medici\u00f3n de T4 libre, que normalmente est\u00e1 en o por debajo de la parte inferior del rango de referencia, es un estudio adicional importante si se est\u00e1 considerando un prolactinoma o adenoma hipofisario endocrinol\u00f3gicamente inactivo que comprime el tallo hipofisario.<\/p>\n Si todav\u00eda no se han hecho, las pruebas para comprobar las concentraciones s\u00e9ricas de beta-HCG<\/strong> para excluir el embarazo y la testosterona s\u00e9rica<\/strong> o el \u00edndice de andr\u00f3genos libres con concentraciones en el suero de la hormona estimulante del fol\u00edculo (FSH)<\/strong> y luteinizante (LH)<\/strong> son \u00fatiles para considerar la posibilidad de s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico.<\/p>\n En el presente caso, la historia de una menstruaci\u00f3n regular antes de la aparici\u00f3n de la amenorrea secundaria y la ausencia de hirsutismo u otros signos de hiperandrogenismo hacen el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico<\/strong> muy poco probable.<\/p>\n Los aumentos en la concentraci\u00f3n de prolactina en el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico suelen ser modestos, y las concentraciones normalmente permanecen dentro del rango de referencia (media de 220 (SD 100) mUI\/L en comparaci\u00f3n con 350 (SD 200) mUI\/L en aquellos afectados) como lo hacen en el hipotiroidismo. La utilidad de medir la prolactina cuando se sospecha el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico como causa de oligomenorrea o amenorrea es excluir el diagn\u00f3stico alternativo de un prolactinoma.<\/p>\n En los hombres, la hiperprolactinemia y la supresi\u00f3n de FSH y LH que causa conducen a hipogonadismo secundario, con concentraciones de testosterona reducidas resultante en energ\u00eda disminuida, p\u00e9rdida de la libido y disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. La p\u00e9rdida de la libido a menudo retrasa la presentaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, y los hombres necesitan ser preguntados espec\u00edficamente por el s\u00edntoma.<\/p>\n La hiperprolactinemia en el intervalo de 600-3000 mUI\/L es relativamente com\u00fan. Interrumpir el tratamiento con antipsic\u00f3ticos o antidepresivos rara vez es necesario o conveniente, pero podr\u00eda ser posible tomar en cuenta factores como el estr\u00e9s o la fobia a las agujas. Discontinuar otras drogas antidopamin\u00e9rgicas, y repetir la medici\u00f3n de prolactina si reaseguro por s\u00ed sola no ser\u00e1 suficiente.<\/p>\n En ausencia de causas secundarias de la hiperprolactinemia y, desde luego, si la concentraci\u00f3n de prolactina es persistentemente superior a 3000 mUI\/L, la consulta\u00a0a un endocrin\u00f3logo para futuras investigaciones, como la resonancia magn\u00e9tica de la fosa pituitaria es apropiado.<\/p>\n Se exploraron la ansiedad, la p\u00e9rdida de peso y el ejercicio como causas de la amenorrea de la paciente. Cuando tom\u00f3 la levotiroxina seg\u00fan lo prescrito, la concentraci\u00f3n de la hormona estimulante del tiroides regres\u00f3 a 2,3 mUI\/L, dentro de la mitad inferior del rango de referencia (0,27-4,2 mUI\/L). Redujo la intensidad de su rutina de ejercicios y la menstruaci\u00f3n se reanud\u00f3.<\/p>\n La hiperprolactinemia en este caso, probablemente se debi\u00f3 a una combinaci\u00f3n de estr\u00e9s en el momento en que se tom\u00f3 la muestra de sangre y a los efectos antidopamin\u00e9rgicos de un inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina. El hipotiroidismo leve concurrente y la amenorrea hipotal\u00e1mica podr\u00edan haber contribuido modestamente. En tales circunstancias, no hab\u00eda necesidad de repetir la medici\u00f3n de prolactina.<\/p>\n\n
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Repetir la medici\u00f3n de la concentraci\u00f3n de prolactina<\/h4>\n
Insuficiencia renal<\/h4>\n
Tipos<\/h4>\n
Funci\u00f3n tiroidea<\/h4>\n
Prueba de embarazo, gonadotropinas y testosterona<\/h4>\n
Hiperprolactinemia en hombres<\/h4>\n
Evoluci\u00f3n de la paciente<\/h4>\n