Este trabajo pretende revisar la exactitud de los resultados cl\u00ednicos y de laboratorio f\u00e1cilmente obtenidos para sustentar la decisi\u00f3n de obtener hemocultivos cuando se sospecha bacteriemia.<\/p>\n
La b\u00fasqueda en MEDLINE y EMBASE (hasta abril de 2012) brind\u00f3 35 estudios que cumpl\u00edan con los criterios de inclusi\u00f3n para evaluar la precisi\u00f3n de las variables cl\u00ednicas relacionadas con la bacteriemia en pacientes adultos inmunocompetentes, representando 4.566 bacteriemias y 25.946 hemocultivos negativos.<\/p>\n
Se utilizaron los datos que permitieron determinar la prevalencia y la raz\u00f3n de posibilidad (RP) de los hallazgos para establecer la bacteriemia.<\/p>\n
La probabilidad pretest de bacteriemia var\u00eda seg\u00fan el contexto cl\u00ednico, desde una probabilidad baja (por ej., celulitis: 2%) hasta una elevada (por ej., shock s\u00e9ptico: 69%). Las temperaturas elevadas solas no predicen en forma precisa la bacteriemia (para temperaturas \u226538\u00b0C, RP: 1,9; para temperaturas \u226538.5\u00b0C, RP: 1,4 como tampoco la leucocitosis aislada (RP: <1,7).<\/p>\n
M\u00e1s \u00fatil puede ser graduar la gravedad de los escalofr\u00edos en una escala ordinal (escalofr\u00edos, RP: 4,7). Son predictores de bacteriemia igualmente sensibles (pero no espec\u00edficos) el s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SIRS) y la decisi\u00f3n multivariable con criterios mayores y menores (SIRS negativo, RP: 0,09; regla de decisi\u00f3n negativa, RP: 0, 08).<\/p>\n
Una mujer de 62 a\u00f1os se presenta en el departamento de emergencia con empeoramiento de la tos, disnea y fiebre de 38,4\u00b0C. Est\u00e1 l\u00facida, orientada en tiempo y espacio, sin signos de distr\u00e9s agudo.<\/p>\n
\u00bfRequiere la realizaci\u00f3n de un hemocultivo?<\/p>\n
Un hombre de 47 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n comienza a sentirse mal el d\u00eda posterior a una menisquectom\u00eda electiva de rodilla, con aparici\u00f3n de rubor, calor e impotencia funcional de la rodilla por dolor.<\/p>\n
\u00bfRequiere la realizaci\u00f3n de un hemocultivo?<\/p>\n
En Estado Unidos ocurren aproximadamente 200.000 episodios de bacteriemia por a\u00f1o, con una incidencia de casi 10\/1.000 hospitalizaciones. Las infecciones bacterianas del torrente sangu\u00edneo se asocian con una mortalidad del 14% al 37%.<\/p>\n
La mortalidad es especialmente elevada en los pacientes graves internados en las unidades de terapia intensiva, donde la existencia de un exceso de mortalidad del 35% es atribuible a las infecciones bacterianas del torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n
Estas infecciones incluyen la endocarditis infecciosa, la infecci\u00f3n bacteriana del torrente sangu\u00edneo asociada al cat\u00e9ter venoso central, la bacteriemia primaria y las infecciones focales secundarias, como la neumon\u00eda, los abscesos, la osteomielitis o las infecciones del tracto urinario. La endocarditis infecciosa es responsable del 3-8% de los casos<\/strong>.<\/p>\n Las gu\u00edas publicadas no aclaran cu\u00e1ndo deben hacerse los hemocultivos, los cuales generalmente se obtienen cuando los pacientes tienen fiebre, escalofr\u00edos, leucocitosis, infecciones focales, signos de sepsis o sospecha de endocarditis o, han recibido previamente antibi\u00f3ticos parenterales en condiciones de emergencia o enfermedades m\u00e9dicas.<\/p>\n Debido a la elevada mortalidad asociada a la bacteriemia, a los peligros de no tratar algunas infecciones, o a la preocupaci\u00f3n acerca del uso de antibi\u00f3ticos inapropiados, los m\u00e9dicos tienden a solicitar hemocultivos en forma indiscriminada.<\/p>\n Como resultado, solo el 4-7% de ellos son positivos. La sensibilidad de los hemocultivos en tandem o triplete para detector una bacteriemia es de 90% y 98%, respectivamente. Sin embargo, la obtenci\u00f3n de cultivos despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos disminuye su sensibilidad y utilidad cl\u00ednica.<\/p>\n El t\u00e9rmino bacteriemia se refiere a cualquier resultado positivo verdadero de un hemocultivo, el cual refleja la presencia de bacterias en el torrente sangu\u00edneo. Casi la mitad de los cultivos positivos son el resultado de contaminantes de la muestra\u2014organismos inoculados en el recipiente del cultivo desde la piel, en el momento de la recolecci\u00f3n de la muestra. Estos resultados son positivos falsos y pueden conducir a estudios y tratamientos innecesarios.<\/p>\n En un an\u00e1lisis, los hemocultivos positivos falsos representaron un 50% m\u00e1s de costos y un 64% de aumento de la media de los d\u00edas de internaci\u00f3n, comparado con los pacientes con hemocultivos negativos. Se han desarrollado t\u00e9cnicas de detecci\u00f3n molecular, como la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa para el ADN de bacterias y hongos, y han sido validadas para disminuir el n\u00famero de hemocultivos negativos falsos y positivos falsos pero su aplicaci\u00f3n cl\u00ednica no se ha difundido.<\/p>\n En este documento, los autores buscaron responder a las siguientes preguntas desde la perspectiva de un departamento de emergencia o un m\u00e9dico que trabaja en un hospital que asiste a pacientes inmunocompetentes por una posible infecci\u00f3n:<\/p>\n La invasi\u00f3n de la sangre por pat\u00f3genos ocurre con frecuencia por su pasaje a la sangre desde un foco infeccioso pero tambi\u00e9n ocurre sin una causa claramente identificable. Las infecciones focales que com\u00fanmente resultan en bacteriemia son las respiratorias, del tracto urinario, abdominales y las asociadas al cat\u00e9ter venoso central. La bacteriemia puede inducir una respuesta inflamatoria causante de los s\u00edntomas de infecci\u00f3n del torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n La mortalidad asociada con la bacteriemia aumenta con la gravedad de la sepsis, aunque tambi\u00e9n var\u00eda con la enfermedad subyacente y el origen de la infecci\u00f3n inicial. La administraci\u00f3n precoz de antibi\u00f3ticos apropiados se asocia con una disminuci\u00f3n de la mortalidad por sepsis, indicando que el crecimiento y la actividad microbianos est\u00e1n relacionados con la progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n Antecedentes del paciente<\/strong>. Un conjunto de pistas que surgen de la historia suelen despertar la sospecha de bacteriemia, como la fiebre, los escalofr\u00edos y una infecci\u00f3n documentada o presunta. La historia debe incluir una evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas indicadores del foco de infecci\u00f3n espec\u00edfico, incluyendo los s\u00edntomas gastrointestinales, respiratorios, abdominales, genitourinarios, cut\u00e1neos y de los tejidos blandos. Se debe averiguar sobre comorbilidades preexistentes importantes, inmunosupresi\u00f3n (por ej., c\u00e1ncer, uso de esteroides, neutropenia) o instrumentaci\u00f3n invasiva reciente, cat\u00e9teres permanentes, dispositivos vasculares o el uso de v\u00edas intravenosas.<\/p>\n Examen f\u00edsico<\/strong>. El examen f\u00edsico debe comenzar con una evaluaci\u00f3n de los signos vitales (temperatura, frecuencia card\u00edaca y respiratoria) junto con el examen cardiovascular, pulmonar, abdominal, cut\u00e1neo y mental. Examinar los cat\u00e9teres, dispositivos intravenosos o los tubos de drenaje y observar y palpar la piel que rodea a los dispositivos percut\u00e1neos, para constatar la temperatura, la presencia de eritema o de drenaje purulento. La presencia de un fen\u00f3meno emb\u00f3lico o de un soplo de regurgitaci\u00f3n nuevo son indicadores potenciales de una endocarditis infecciosa.<\/p>\n Evaluaci\u00f3n de laboratorio.<\/strong> Solicitar un hemograma completo para detectar leucocitosis o leucopenia o neutrofilia. Las granulaciones t\u00f3xicas, la vacuolizaci\u00f3n de los leucocitos, o la presencia de neutr\u00f3filos en forma de banda pueden ser datos muy espec\u00edficos. La plaquetopenia tambi\u00e9n puede ser un indicador de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada y, por lo tanto, de una sepsis grave. El d\u00e9ficit de bases y los niveles elevados de lactato s\u00e9rico son tambi\u00e9n indicadores de sepsis. La evidencia de lesi\u00f3n renal aguda puede ser el marcador inicial de una disfunci\u00f3n org\u00e1nica terminal.<\/p>\n Cuando se sospecha un foco infeccioso se solicitar\u00e1n otros estudios, incluyendo un an\u00e1lisis de orina (infecci\u00f3n del tracto urinario), una radiograf\u00eda de t\u00f3rax (neumon\u00eda), una punci\u00f3n lumbar (meningitis) e im\u00e1genes abdominales (por ej., apendicitis, diverticulitis o colecistitis).<\/p>\n Los datos incluidos en este an\u00e1lisis tienen limitaciones importantes. Las probabilidades de bacteriemia en los estudios analizados para estimar la precisi\u00f3n predictiva de las variables cl\u00ednicas fueron generalmente m\u00e1s elevadas (6%-37%) que la probabilidad positiva verdadera de las series de hemocultivos consecutivos (4,1%-7,3%), posiblemente debido a que los pacientes fueron seleccionados sobre la base de los signos y s\u00edntomas que hac\u00edan presumir una bacteriemia.<\/p>\n Es posible que este proceso de selecci\u00f3n haya dado como resultado una estimaci\u00f3n err\u00f3nea de la RP, raz\u00f3n de probabilidad, para las variables cl\u00ednicas estudiadas. Las indicaciones de hemocultivo fueron heterog\u00e9neas y no fueron reportadas en todos los estudios. Los casos de endocarditis infecciosa representaron una proporci\u00f3n peque\u00f1a del total, y muchas manifestaciones de endocarditis infecciosa no fueron evaluadas (por ej., la presencia de un soplo de regurgitaci\u00f3n nuevo o fiebre persistente en un paciente con una v\u00e1lvula card\u00edaca prot\u00e9sica).<\/p>\n Se destaca que no hubo estudios de grandes n\u00fameros de pacientes con condiciones comunes de inmunocompromiso como el VIH\/SIDA, neoplasias o uso de f\u00e1rmacos inmunosupresores. Por lo tanto, los autores creen que los datos reportados en este documento relacionados con la exactitud de las variables cl\u00ednicas para la predicci\u00f3n de la bacteriemia aplican solamente a los pacientes inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de infecci\u00f3n bacteri\u00e9mica y tienen menor posibilidad de expresar signos, s\u00edntomas y anormalidades de laboratorio asociados a la respuesta inflamatoria a la infecci\u00f3n.<\/p>\n Algunos especialistas abogar\u00edan por un enfoque m\u00e1s global y menos cuantitativo que comenzar con la presencia o ausencia de fiebre, como ser\u00eda tener en cuenta gran cantidad de informaci\u00f3n cl\u00ednica (historia natural de los patrones de fiebre asociados a las infecciones espec\u00edficas; si el paciente est\u00e1 tomando antibi\u00f3ticos; si existen algunos de los factores de riesgo como la presencia de v\u00edas centrales o el estado de la enfermedad subyacente.<\/p>\n Para obtener resultados v\u00e1lidos, una evaluaci\u00f3n cuantitativa con este enfoque requerir\u00eda grandes muestras de pacientes para cada uno de los contextos cl\u00ednicos espec\u00edficos. Asimismo, este enfoque podr\u00eda no ser generalizable m\u00e1s que a poblaciones de pacientes espec\u00edficas. Los especialistas en enfermedades infecciosas tambi\u00e9n se forman impresiones cl\u00ednicas usando este enfoque, en especial en los pacientes derivados despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n inicial. Sin embargo, muchos m\u00e9dicos que se enfrentan a la decisi\u00f3n de solicitar o no un hemocultivo son menos experimentados y act\u00faan muy precozmente al comienzo de la enfermedad.<\/p>\n Para algunos hallazgos, hubo una heterogeneidad estad\u00edstica importante de la RP. El resumen de las estimaciones de la RP y los intervalos de confianza que analizaron los autores son de modelos de efectos aleatorios que incorporan la heterogeneidad entre los estudios. La interpretaci\u00f3n de los resultados posiblemente no afect\u00f3 la heterogeneidad debido a que la mayor\u00eda de las RP individuales cayeron en el rango de utilidad cl\u00ednica limitada.<\/p>\n El SIRS y los criterios de Shapiro son indicadores sensibles que identifican a los pacientes con muy baja probabilidad de bacteriemia. Los c\u00e1lculos publicados indican que ambos son mejores predictores negativos de bacteriemia que la impresi\u00f3n cl\u00ednica general (RP negativa: 0,48). Sin embargo, el tama\u00f1o de la muestra en los estudios de los criterios de SIRS fue peque\u00f1o, y se requieren m\u00e1s estudios emp\u00edricos para corroborar este hallazgo. La regla de decisi\u00f3n de Shapiro ha sido estudiada solo en 1 contexto y por lo tanto tambi\u00e9n requiere una validaci\u00f3n prospectiva. Por \u00faltimo, dicen los autores, \u201cla precisi\u00f3n de la impresi\u00f3n cl\u00ednica casi con certeza var\u00eda con la experiencia y la especializaci\u00f3n.\u201d<\/p>\n La paciente de este caso se presenta en el departamento de emergencias con neumon\u00eda, cumpliendo solamente 1 criterio de SIRS\u2014fiebre, en el contexto de una infecci\u00f3n focal con baja probabilidad de bacteriemia (neumon\u00eda adquirida en la comunidad, probabilidad previa de bacteriemia aproximadamente 7%). La ausencia de SIRS y de criterios de Shapiro disminuye sustancialmente la probabilidad de bacteriemia (RP negativa, 0,09 y 0,08, respectivamente). Su probabilidad estimada de bacteriemia es baja (0,67%) y posiblemente mucho m\u00e1s baja que la probabilidad de un resultado positivo falso; por lo tanto, el hemocultivo no est\u00e1 indicado en esta paciente.<\/p>\n En este caso, la presencia de taquicardia, derrame articular de la rodilla y dolor, y creatininemia elevada en una persona por lo dem\u00e1s sana requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n, en especial de las complicaciones infecciosas posoperatorias. Aunque no tiene fiebre, esta paciente cumple con 2 criterios de SIRS (taquicardia y leucocitosis) y tiene sospecha de infecci\u00f3n y evidencia de disfunci\u00f3n org\u00e1nica (criterio de sepsis grave). Por otra parte, cumple con 2 criterios menores de Shapiro (leucocitosis y creatininemia elevada). Esta probabilidad pretest de bacteriemia es de aproximadamente 38% (para sepsis grave) y la presencia de criterios de SIRS y Shapiro aumenta la probabilidad de bacteriemia. A pesar de la ausencia de fiebre, el hemocultivo deber\u00e1 estar incluido en la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n Aunque la probabilidad de bacteriemia es considerable en muchos contextos cl\u00ednicos espec\u00edficos, la probabilidad general baja de hemocultivos positivos verdaderos en series consecutivas de pacientes (4,1%-7,3%) indica que en los pacientes adultos con riesgo bajo de bacteriemia se solicitan muchos hemocultivos innecesarios. Esto expone a los pacientes a los peligros potenciales de los resultados positivos falsos (por ej., crecimiento de contaminantes que no refleja la bacteriemia verdadera), lo cual incluye m\u00e1s an\u00e1lisis (hemocultivos adicionales, ecocardiogramas, etc.), la administraci\u00f3n innecesaria de antibi\u00f3ticos con la posibilidad de presentaci\u00f3n de efectos adversos, diagn\u00f3sticos alternativos perdidos (infecciosos o no infecciosos) y prolongaci\u00f3n de la estancia hospitalaria.<\/p>\n Los autores consideran que la literatura actual avala las siguientes conclusiones para los pacientes adultos:<\/p>\n\n
Fisiopatolog\u00eda<\/h4>\n
Examen de los signos de la infecci\u00f3n del torrente sangu\u00edneo<\/h4>\n
Limitaciones<\/h4>\n
Resoluci\u00f3n de los casos<\/h4>\n
Caso 1<\/h4>\n
Caso 2<\/h4>\n
Fundamento cl\u00ednico<\/h4>\n
\n