{"id":7578,"date":"2016-03-31T07:47:13","date_gmt":"2016-03-31T10:47:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=7578"},"modified":"2016-03-31T07:47:13","modified_gmt":"2016-03-31T10:47:13","slug":"nuevas-definiciones-para-sepsis-y-shock-septico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/2016\/03\/31\/nuevas-definiciones-para-sepsis-y-shock-septico\/","title":{"rendered":"Nuevas definiciones para sepsis y shock s\u00e9ptico"},"content":{"rendered":"<p>Un grupo de trabajo de especialistas en sepsis fue convocado por la <em>Society of Critical Care Medicine<\/em> y la <em>European Society of Intensive Care Medicin<\/em>e, a fin de evaluar y actualizar las definiciones de sepsis y shock s\u00e9ptico.<\/p>\n<p>El grupo recomend\u00f3 que la sepsis se debe definir como una<strong> disfunci\u00f3n org\u00e1nica <\/strong>potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n.<\/p>\n<p>La disfunci\u00f3n org\u00e1nica se puede representar por el aumento de dos puntos o m\u00e1s en la puntuaci\u00f3n (SOFA), que se asocia con una mortalidad intrahospitalaria mayor del 10%. El shock s\u00e9ptico se debe definir como un subgrupo de sepsis en el que profundas alteraciones circulatorias, celulares y metab\u00f3licas se asocian con mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Los pacientes con shock s\u00e9ptico necesitan vasopresores para mantener una presi\u00f3n arterial media de 65 mm Hg o m\u00e1s y cifras de lactato mayores de 2 mmol\/l (&gt;18mg\/dl) en ausencia de hipovolemia.<\/p>\n<p>La sepsis es un s\u00edndrome de alteraciones fisiol\u00f3gicas, patol\u00f3gicas y bioqu\u00edmicas inducidas por una infecci\u00f3n, cuya incidencia est\u00e1 en aumento. Es asimismo una de las principales causas de enfermedad grave y de mortalidad en todo el mundo. Los pacientes que sobreviven a la sepsis con frecuencia sufren problemas f\u00edsicos, psicol\u00f3gicos y cognitivos prolongados.<\/p>\n<p>Una conferencia de consenso cre\u00f3 en 1991 las definiciones iniciales seg\u00fan los conocimientos de esa \u00e9poca, en que se ve\u00eda a la sepsis como resultado del s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SRIS) del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n (Cuadro 1)<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Cuadro 1 . SRIS (S\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica)<\/strong><\/p>\n<p><strong>Dos o m\u00e1s de los siguientes:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Temperatura &gt;38\u00b0C o &lt;36\u00b0C<\/li>\n<li>Frecuencia card\u00edaca &gt;90\/min<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria &gt;20\/min o PaCO2 &lt;32mm Hg (4,3 kPa)<\/li>\n<li>Cifras de leucocitos &gt;12000\/mm3 o &lt;4000\/mm3 o &gt;10% c\u00e9lulas en cayado<\/li>\n<\/ul>\n<p>De Bone et al.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>La sepsis complicada por disfunci\u00f3n org\u00e1nica era la sepsis grave, que pod\u00eda progresar a shock s\u00e9ptico, definido como \u201chipotensi\u00f3n inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimaci\u00f3n adecuada con l\u00edquidos.\u201d<\/p>\n<p>Un grupo de trabajo reunido en 2001, reconociendo las limitaciones de estas definiciones, ampli\u00f3 el listado de criterios diagn\u00f3sticos. Las definiciones de sepsis, shock s\u00e9ptico y disfunci\u00f3n org\u00e1nica no han cambiado desde hace m\u00e1s de dos d\u00e9cadas.<\/p>\n<h4>El proceso de crear nuevas definiciones<\/h4>\n<p>La European Society of Intensive Care Medicine y the Society of Critical Care Medicine convocaron a un grupo de trabajo de 19 especialistas en patobiolog\u00eda, estudios cl\u00ednicos y epidemiolog\u00eda de la sepsis. Las definiciones y los criterios cl\u00ednicos se generaron entre enero de 2014 y enero de 2015 a trav\u00e9s de reuniones, procesos Delphi, an\u00e1lisis de bases de datos y votaciones.<\/p>\n<p>El proceso de consenso se bas\u00f3 sobre los conocimientos actuales de los cambios inducidos por la sepsis en la funci\u00f3n org\u00e1nica, la morfolog\u00eda, la biolog\u00eda celular, la bioqu\u00edmica, la inmunolog\u00eda y la circulaci\u00f3n (en conjunto denominados patobiolog\u00eda). Se acord\u00f3 sobre definiciones actualizadas y sobre los criterios a ser puestos a prueba en la cl\u00ednica (validez del contenido).<\/p>\n<p>Posteriormente se pusieron a prueba la concordancia entre los posibles criterios cl\u00ednicos (validez del constructo) y la capacidad de los criterios para pronosticar los resultados t\u00edpicos de la sepsis, como la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la muerte (validez pron\u00f3stica). Estas exploraciones se efectuaron en m\u00faltiples bases de datos que tambi\u00e9n estudiaron la ausencia de elementos de diferentes puntuaciones de disfunci\u00f3n org\u00e1nica y la cuesti\u00f3n de la posibilidad de generalizaci\u00f3n (validez ecol\u00f3gica). Se efectu\u00f3 asimismo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura m\u00e9dica sobre la tem\u00e1tica.<\/p>\n<p>Una vez compiladas, las recomendaciones del grupo de trabajo, junto con la evidencia que las apoyaba, se enviaron a las principales sociedades internacionales y otras instituciones pertinentes para su revisi\u00f3n externa por expertos y su aprobaci\u00f3n.<\/p>\n<h4>Temas estudiados por el grupo de trabajo<\/h4>\n<p>El grupo de trabajo intent\u00f3 diferenciar la sepsis de la infecci\u00f3n sin complicaciones y de actualizar las definiciones de sepsis y de shock s\u00e9ptico seg\u00fan los nuevos conocimientos de la patobiolog\u00eda.<\/p>\n<p>El grupo reconoci\u00f3 que la sepsis es un s\u00edndrome hasta ahora sin una prueba diagn\u00f3stica est\u00e1ndar con un criterio validado. Determin\u00f3 asimismo la importante necesidad de caracter\u00edsticas que se puedan identificar y medir en cada paciente e intent\u00f3 proporcionar estos criterios para ofrecer uniformidad. Adem\u00e1s estos criterios deber\u00edan estar disponibles para que los m\u00e9dicos en \u00e1mbitos extrahospitalarios, en el servicio de urgencias y las salas del hospital puedan identificar mejor a los pacientes con presunta infecci\u00f3n. El diagn\u00f3stico temprano es especialmente importante porque el tratamiento r\u00e1pido de los pacientes s\u00e9pticos puede mejorar los resultados.<\/p>\n<h4><strong>Desaf\u00edos y oportunidades identificados<\/strong><\/h4>\n<h4>Evaluaci\u00f3n de la validez de las definiciones cuando no hay una prueba diagn\u00f3stica de referencia<\/h4>\n<p>La sepsis no es una enfermedad espec\u00edfica, sino un s\u00edndrome que abarca una patobiolog\u00eda que a\u00fan es incierta.<\/p>\n<p>Hasta ahora, se la puede identificar por una constelaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas en un paciente con presunta infecci\u00f3n. Debido a la ausencia de una prueba diagn\u00f3stica de referencia, el grupo de trabajo busc\u00f3 definiciones y criterios cl\u00ednicos claros que fueran \u00fatiles y v\u00e1lidos.<\/p>\n<h4>Mejor conocimiento de la patobiolog\u00eda de la sepsis<\/h4>\n<p>La sepsis es una respuesta multifac\u00e9tica del hu\u00e9sped a un agente infectante que puede ser ampliada significativamente por factores end\u00f3genos. La conceptualizaci\u00f3n original de la sepsis como una infecci\u00f3n con al menos 2 de los 4 criterios SRIS se centraba \u00fanicamente en la inflamaci\u00f3n excesiva. No obstante, ahora se reconoce que la sepsis implica la activaci\u00f3n precoz de ambas respuestas, la pro y la antiinflamatoria, junto con modificaciones importantes en las v\u00edas no inmunol\u00f3gicas, como la cardiovascular, neuronal, neurovegetativa, hormonal, bioenerg\u00e9tica, metab\u00f3lica y de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p>La perspectiva m\u00e1s amplia tambi\u00e9n hace hincapi\u00e9 en la significativa heterogeneidad biol\u00f3gica y cl\u00ednica de los pacientes, en quienes la edad, la enfermedad y las lesiones concomitantes (incluida la cirug\u00eda), los medicamentos y la fuente de infecci\u00f3n aumentan la complejidad. Con mayor validaci\u00f3n, las firmas moleculares de m\u00faltiples canales podr\u00edan mejorar la caracterizaci\u00f3n de subgrupos espec\u00edficos de la poblaci\u00f3n. Estas firmas tambi\u00e9n pueden contribuir a diferenciar la sepsis de agresiones no infecciosas, como los traumatismos o la pancreatitis, en las que factores end\u00f3genos puede desencadenar una respuesta biol\u00f3gica y cl\u00ednica similar del hu\u00e9sped.<\/p>\n<h4>Definiciones variables<\/h4>\n<p>El mejor conocimiento de la patobiolog\u00eda subyacente se acompa\u00f1\u00f3 por el reconocimiento de que muchos de los t\u00e9rminos (por ejemplo: sepsis, sepsis grave) se emplean de manera intercambiable, mientras que otros son redundantes (s\u00edndrome de sepsis) o demasiado rigurosos (por ejemplo, septicemia).<\/p>\n<h4>Sepsis<\/h4>\n<p>El grupo de tareas consider\u00f3<strong> poco \u00fatil<\/strong> el empleo actual de 2 o m\u00e1s criterios SRIS para identificar la sepsis, ya que no necesariamente indican una respuesta desregulada, potencialmente mortal. Estos criterios est\u00e1n presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que <strong>nunca<\/strong> sufren infecci\u00f3n ni mala evoluci\u00f3n (poca validez discriminante).<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, 1 de cada 8 pacientes ingresados a UCI en Australia y Nueva Zelanda con infecci\u00f3n e insuficiencia org\u00e1nica reciente <strong>no ten\u00edan<\/strong> el m\u00ednimo de 2 criterios SRIS exigidos para la definici\u00f3n de sepsis (mala validez convergente) y sin embargo sufrieron un curso prolongado con morbimortalidad significativa.<\/p>\n<p>La <strong>validez discriminante y la validez convergente<\/strong> constituyen las dos esferas de la validez del constructo; los criterios SRIS <strong>no son \u00fatiles<\/strong> para ninguna de las dos.<\/p>\n<h4>Disfunci\u00f3n o insuficiencia org\u00e1nica<\/h4>\n<p>La puntuaci\u00f3n m\u00e1s empleada para medir la gravedad de la disfunci\u00f3n org\u00e1nica es la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Cuanto mayor la puntuaci\u00f3n SOFA, mayor ser\u00e1 la probabilidad de mortalidad. Se califica la alteraci\u00f3n de cada sistema org\u00e1nico, pero tambi\u00e9n son necesarias variables de ex\u00e1menes complementarios, como la PaO<sub>2<\/sub>, la cifra de plaquetas, la creatinina y la bilirrubina<\/p>\n<h4>Shock S\u00e9ptico<\/h4>\n<p>M\u00faltiples definiciones de shock s\u00e9ptico est\u00e1n en uso. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica destaca la significativa heterogeneidad en los informes sobre la mortalidad, producida por las diferencias en las variables cl\u00ednicas elegidas (distintos puntos de corte para la presi\u00f3n arterial \u00b1 diversos niveles de hiperlactatemia \u00b1 empleo de vasopresores \u00b1 nueva disfunci\u00f3n org\u00e1nica \u00b1 definici\u00f3n del volumen y los objetivos de la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos), la fuente de los datos y los m\u00e9todos de codificaci\u00f3n.<\/p>\n<h4>Necesidad de definiciones de sepsis para el p\u00fablico y para el sistema de salud<\/h4>\n<p>A pesar de su importancia en todo el mundo, el conocimiento de la poblaci\u00f3n general sobre la sepsis es escaso. Adem\u00e1s, las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagn\u00f3stico. Por ello, la poblaci\u00f3n necesita una definici\u00f3n entendible de sepsis, mientras que los m\u00e9dicos necesitan mejores enfoques diagn\u00f3sticos para facilitar la identificaci\u00f3n m\u00e1s precoz de la sepsis.<\/p>\n<h4><strong>Resultados y recomendaciones<\/strong><\/h4>\n<h4>Definici\u00f3n de sepsis<\/h4>\n<table cellspacing=\"1\" cellpadding=\"1\">\n<tbody>\n<tr>\n<td><em>La <strong>sepsis <\/strong>es una disfunci\u00f3n org\u00e1nica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n.<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Esta nueva definici\u00f3n destaca la primac\u00eda de la respuesta no homeost\u00e1tica del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n, la posible letalidad que excede considerablemente la de una infecci\u00f3n com\u00fan y la necesidad de un diagn\u00f3stico precoz.<\/p>\n<p>Los criterios inespec\u00edficos SRIS como: fiebre o neutrofilia seguir\u00e1n contribuyendo al diagn\u00f3stico general de infecci\u00f3n. Estos datos complementan las caracter\u00edsticas de infecciones espec\u00edficas (por ejemplo exantema, consolidaci\u00f3n pulmonar, disuria, peritonitis) que indican el posible origen anat\u00f3mico y el microrganismo infectante. Sin embargo, el SRIS puede reflejar simplemente la respuesta apropiada del hu\u00e9sped, que con frecuencia es adaptativa. La sepsis implica disfunci\u00f3n org\u00e1nica, lo que indica una patobiolog\u00eda m\u00e1s compleja que solamente la infecci\u00f3n con la respuesta inflamatoria que la acompa\u00f1a.<\/p>\n<p>Bajo esta terminolog\u00eda, el t\u00e9rmino \u201csepsis grave\u201d es <strong>superfluo<\/strong>.<\/p>\n<h4>Criterios cl\u00ednicos para identificar a los pacientes con sepsis<\/h4>\n<p>El grupo de trabajo reconoci\u00f3 que <strong>ninguna<\/strong> medici\u00f3n cl\u00ednica actual refleja el concepto de una respuesta desregulada del hu\u00e9sped, pero muchos datos del examen f\u00edsico y de los an\u00e1lisis habituales indican inflamaci\u00f3n o disfunci\u00f3n org\u00e1nica. Por lo tanto evalu\u00f3 qu\u00e9 criterios m\u00e9dicos identificaban mejor a los pacientes infectados con m\u00e1s probabilidades de sufrir sepsis. Este objetivo se logr\u00f3 investigando a grandes grupos de pacientes hospitalizados con presunta infecci\u00f3n para evaluar si hab\u00eda acuerdo entre las puntuaciones de inflamaci\u00f3n (SRIS) o la disfunci\u00f3n org\u00e1nica (por ejemplo, SOFA, Logistic Organ Dysfunction System) (validez del constructo) y definiendo su relaci\u00f3n con los resultados ulteriores (validez pron\u00f3stica).<\/p>\n<p>Se estudiaron las historias cl\u00ednicas electr\u00f3nicas de 1,3 millones de personas en 12 hospitales de Pennsylvania, EEUU. De estos, 148 907 pacientes sufr\u00edan presunta infecci\u00f3n, que eran aquellos en los que se obtuvieron cultivos y que recibieron antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>Dos par\u00e1metros\u2014 la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad, la internaci\u00f3n en la UCI durante 3 d\u00edas o m\u00e1s o ambas\u2014se emplearon para evaluar la validez predictiva. Para los pacientes infectados dentro y fuera de la UCI, la validez pron\u00f3stica se determin\u00f3 con dos mediciones para cada criterio: el \u00e1rea bajo la curva de eficacia diagn\u00f3stica (AUROC) y el cambio en los par\u00e1metros comparando los pacientes con una puntuaci\u00f3n de 2 puntos o m\u00e1s o con los que ten\u00edan menos de 2 puntos en los diferentes sistemas de puntuaci\u00f3n. Estos criterios tambi\u00e9n se analizaron en otros conjuntos de datos de m\u00e1s de 700 000 pacientes fuera de la UCI, con infecci\u00f3n extrahospitalaria e intrahospitalaria.<\/p>\n<p>En los pacientes de Pennsylvania con presunta infecci\u00f3n, la discriminaci\u00f3n para la mortalidad intrahospitalaria con SOFA y el Logistic Organ Dysfunction System fue superior a la de aquella con el SRIS. La validez pron\u00f3stica de un cambio en la puntuaci\u00f3n SOFA de 2 o mayor fue similar. Para los pacientes fuera de la UCI y con presunta infecci\u00f3n, la discriminaci\u00f3n de la mortalidad intrahospitalaria con SOFA o el cambio en la puntuaci\u00f3n SOFA fue similar al del SRIS.<\/p>\n<p>Debido a que SOFA es m\u00e1s conocido y m\u00e1s sencillo que el Logistic Organ Dysfunction System, el grupo de trabajo recomienda emplear un cambio en la puntuaci\u00f3n SOFA inicial de 2 puntos o m\u00e1s para representar la disfunci\u00f3n org\u00e1nica. La puntuaci\u00f3n SOFA inicial se presume que es cero a menos que se sepa que el paciente sufre disfunci\u00f3n org\u00e1nica (aguda o cr\u00f3nica) antes del inicio de la infecci\u00f3n.<\/p>\n<p>Los pacientes con puntuaci\u00f3n SOFA de 2 o m\u00e1s tuvieron un riesgo de mortalidad de aproximadamente el 10% en una poblaci\u00f3n hospitalaria general con presunta infecci\u00f3n. Seg\u00fan el nivel inicial de riesgo de cada paciente, una puntuaci\u00f3n SOFA de 2 o mayor identific\u00f3 un aumento de 2 a 25 veces del riesgo de muerte en relaci\u00f3n con pacientes con puntuaci\u00f3n SOFA menor de 2.<\/p>\n<p>La puntuaci\u00f3n SOFA no se debe emplear como herramienta terap\u00e9utica, sino como medio para caracterizar cl\u00ednicamente al paciente s\u00e9ptico. Varios biomarcadores nuevos pueden identificar la disfunci\u00f3n renal y hep\u00e1tica o la coagulopat\u00eda antes que los elementos empleados en SOFA, pero a\u00fan necesitan mayor validaci\u00f3n.<\/p>\n<h4>Pesquisa de los pacientes con probable sepsis<\/h4>\n<p>Un modelo cl\u00ednico desarrollado con regresi\u00f3n log\u00edstica multifactorial identific\u00f3 que 2 de 3 variables cl\u00ednicas\u2014Escala de coma de Glasgow de 13 o menos, presi\u00f3n sist\u00f3lica de 100 mm Hg o menos y frecuencia respiratoria de 22\/min o mayor\u2014tuvo validez pron\u00f3stica similar a la de toda la puntuaci\u00f3n SOFA fuera de la UCI.<\/p>\n<p>Para pacientes en la UCI con presunta infecci\u00f3n, la puntuaci\u00f3n SOFA tuvo validez pron\u00f3stica superior a la de este modelo, reflejando probablemente los efectos modificadores de las intervenciones (vasopresores, sedantes, respiraci\u00f3n asistida). El agregado de la medici\u00f3n del lactato no mejor\u00f3 significativamente la validez pron\u00f3stica, pero puede ayudar a identificar a los pacientes con riesgo intermedio.<\/p>\n<p>Esta nueva determinaci\u00f3n, llamada qSOFA, proporciona criterios sencillos de medir para identificar a los pacientes adultos con presunta infecci\u00f3n que probablemente tendr\u00e1n mal evoluci\u00f3n (Cuadro 2). Debido a que la validez pron\u00f3stica no cambi\u00f3, el grupo de trabajo hizo hincapi\u00e9 en la alteraci\u00f3n del estado mental, porque representa toda puntuaci\u00f3n de la Escala de coma de Glasgow menor de 15 y reduce la carga de mediciones.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Cuadro 2. Criterios qSOFA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Frecuencia respiratoria \u226522\/min<\/li>\n<li>Alteraci\u00f3n del estado mental<\/li>\n<li>Presi\u00f3n sist\u00f3lica \u2264 100 mm Hg<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Aunque la qSOFA es menos s\u00f3lida que la puntuaci\u00f3n SOFA de 2 o mayor en la UCI, no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar r\u00e1pidamente. El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA para motivar a los m\u00e9dicos a investigar m\u00e1s a fondo la disfunci\u00f3n org\u00e1nica, a iniciar o aumentar el tratamiento y a considerar derivar a la UCI o aumentar la frecuencia de los controles. El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben tambi\u00e9n hacer pensar en la posible infecci\u00f3n en pacientes sin diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n.<\/p>\n<h4>Definici\u00f3n de shock s\u00e9ptico<\/h4>\n<table cellspacing=\"1\" cellpadding=\"1\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>El <strong>shock s\u00e9ptico<\/strong> se define como una subcategor\u00eda de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>El grupo de trabajo acord\u00f3 un\u00e1nimemente que el concepto de shock s\u00e9ptico deb\u00eda reflejar una enfermedad m\u00e1s grave con mucha mayor probabilidad de muerte que la sepsis sola.<\/p>\n<h4>Criterios cl\u00ednicos para identificar el shock s\u00e9ptico<\/h4>\n<p>Primero se efectu\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que evalu\u00f3 c\u00f3mo hacer operativas las definiciones actuales. Esto sirvi\u00f3 de apoyo a un proceso Delphi para determinar la definici\u00f3n actualizada y los criterios cl\u00ednicos de shock s\u00e9ptico.<\/p>\n<p>El proceso Delphi evalu\u00f3 los acuerdos en las descripciones de los diferentes t\u00e9rminos para incluirlos en los nuevos criterios cl\u00ednicos. La mayor\u00eda (n = 14\/17; 82,4%) de los miembros del grupo de trabajo acord\u00f3 que hipotensi\u00f3n era una presi\u00f3n arterial media menor de 65mm Hg, seg\u00fan la decisi\u00f3n pragm\u00e1tica de que \u00e9sta era la presi\u00f3n m\u00e1s frecuente en la base de datos de pacientes con sepsis.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda (11\/17; 64.7%) del grupo acord\u00f3 que el aumento de la concentraci\u00f3n de <strong>lactato<\/strong> refleja la disfunci\u00f3n celular en la sepsis, si bien reconociendo que contribuyen m\u00faltiples factores, como la llegada insuficiente de ox\u00edgeno a los tejidos, la alteraci\u00f3n de la respiraci\u00f3n aer\u00f3bica, la aceleraci\u00f3n de la gluc\u00f3lisis aer\u00f3bica y la reducci\u00f3n de la depuraci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p>El aumento del <strong>lactato<\/strong> es, sin embargo, un marcador razonable de la gravedad de la enfermedad y su aumento es pron\u00f3stico de una mayor mortalidad.<\/p>\n<p>Se identificaron por procesos Delphi de consenso, tres variables (hipotensi\u00f3n, aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico y necesidad sostenida de tratamiento vasopresor) para explorar en estudios de cohortes, examinando distintas combinaciones y diferentes umbrales de lactato.<\/p>\n<p>La primera base de datos consultada fue el registro m\u00faltic\u00e9ntrico internacional de la Surviving Sepsis Campaign, con 28150 pacientes infectados con por lo menos 2 criterios SRIS y por lo menos un criterio de disfunci\u00f3n org\u00e1nica. Se identificaron 18840 pacientes con tratamiento vasopresor, hipotensi\u00f3n (presi\u00f3n arterial media &lt;65 mm Hg, o aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico (&gt;2 mmol\/ [18 mg\/dl]) tras la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos.<\/p>\n<p>Los pacientes con hipotensi\u00f3n resistente a los l\u00edquidos que necesitaron vasopresores y con aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico fueron el grupo de referencia para comparar las diferencias entre los grupos en los cocientes de probabilidades (OR por las siglas del ingl\u00e9s) ajustados seg\u00fan el riesgo para mortalidad.<\/p>\n<p>La <strong>mortalidad<\/strong> intrahospitalaria ajustada seg\u00fan el riesgo fue significativamente mayor (P &lt; 0,001 en relaci\u00f3n con el grupo de referencia) en los pacientes con hipotensi\u00f3n resistente a los l\u00edquidos que necesit\u00f3 vasopresores y con aumento del lactato (42,3% y 49,7% a umbrales para el \u00e1cido l\u00e1ctico &gt; 2 mmol\/l [18 mg\/dl] o &gt;4 mmol\/l [36 mg\/dl], respectivamente) en relaci\u00f3n con el aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico solo (25,7% and 29,9% de mortalidad para aquellos con lactato &gt;2 mmol\/l [18 mg\/d] y &gt;4 mmol\/l [36 mg\/dl], respectivamente) o con hipotensi\u00f3n resistente que exigi\u00f3 vasopresores, pero con lactato de 2 mmol\/l (18mg\/dl) o menos (30,1%).<\/p>\n<p>Con las mismas 3 variables y clasificaci\u00f3n similar, la mortalidad no ajustada en pacientes infectados en 2 grandes bases de datos electr\u00f3nicas no relacionadas (University of Pittsburgh Medical Center [12 hospitales; 2010-2012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern California [20 hospitales; 2009-2013; n = 54135]) mostraron resultados reproducibles.<\/p>\n<p>La asociaci\u00f3n de hipotensi\u00f3n, empleo de vasopresores y lactato &gt;2 mmol\/l (18 mg\/dl) identific\u00f3 a pacientes con tasas de mortalidad del 54% en el University of Pittsburgh Medical Center (n = 315) y del 35% en el Kaiser Permanente Northern California (n = 8051).<\/p>\n<p>Estas tasas de mortalidad fueron mayores que las del 25,2% (n = 147) y 18,8% (n = 3094) en pacientes con hipotensi\u00f3n sola, 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n = 30209) en pacientes con \u00e1cido l\u00e1ctico &gt;2 mmol\/l (18 mg\/dl) solo y del 20% (n = 5984) and 8% (n = 54135) en pacientes con sepsis en el University of Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente Northern California, respectivamente.<\/p>\n<p>El grupo reconoci\u00f3 que el <strong>\u00e1cido l\u00e1ctico<\/strong> no se puede medir en todos los hospitales, pero no obstante esto, los criterios cl\u00ednicos para el shock s\u00e9ptico se crearon con hipotensi\u00f3n y aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico porque la asociaci\u00f3n de ambos abarca tanto la disfunci\u00f3n celular como el compromiso cardiovascular y se asocia con una mortalidad ajustada para el riesgo significativamente mayor.<\/p>\n<h4>Recomendaciones para la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS y para definiciones para el p\u00fablico<\/h4>\n<p>Cuadro 3. Terminolog\u00eda y codificaci\u00f3n en la Clasificaci\u00f3n Internacional de enfermedades<\/p>\n<div id=\"articulo_texto\">\n<p><a href=\"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis.png\" rel=\"attachment wp-att-7579\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-7579 size-full\" src=\"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis.png\" alt=\"cuadro 3 sepsis\" width=\"619\" height=\"728\" srcset=\"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis.png 619w, https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis-255x300.png 255w, https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis-600x706.png 600w, https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/cuadro3sepsis-357x420.png 357w\" sizes=\"auto, (max-width: 619px) 100vw, 619px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: center;\">*Este comentario es v\u00e1lido tambi\u00e9n para la columna de sepsis<\/p>\n<p>Debido a la importancia de aplicar los c\u00f3digos diagn\u00f3sticos con exactitud, el cuadro 3 detalla c\u00f3mo los nuevos criterios cl\u00ednicos para la sepsis y el shock s\u00e9ptico se relacionan con los c\u00f3digos CIE-9-CM y CIE-10. El grupo de trabajo tambi\u00e9n aprob\u00f3 la definici\u00f3n lega publicada recientemente que se\u00f1ala que \u201cla sepsis es una enfermedad potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a la infecci\u00f3n lesiona sus propios tejidos\u201d.<\/p>\n<p>Para transmitir la importancia de la sepsis a la poblaci\u00f3n en general, el grupo hace hincapi\u00e9 en que la sepsis puede causar la muerte, especialmente si no se la reconoce precozmente y no se la trata con rapidez. A pesar de los adelantos m\u00e9dicos, la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte por infecci\u00f3n. Se recomienda difundir campa\u00f1as educativas para informar mejor sobre este trastorno letal.<\/p>\n<h4><strong>Controversias y limitaciones<\/strong><\/h4>\n<p>Definir la sepsis y el shock s\u00e9ptico entra\u00f1a desaf\u00edos inherentes. Sepsis es un t\u00e9rmino amplio que se aplica a un proceso sobre el que los conocimientos a\u00fan son incompletos. No existen todav\u00eda criterios sencillos que no sean ambiguos, ya sea cl\u00ednicos o biol\u00f3gicos, de estudios por im\u00e1genes o de los an\u00e1lisis que identifiquen distintivamente al paciente s\u00e9ptico. El grupo reconoci\u00f3 la imposibilidad lograr consenso total sobre todos los puntos.<\/p>\n<p>La nueva definici\u00f3n de la sepsis refleja una visi\u00f3n actualizada sobre la patobiolog\u00eda, en especial sobre lo que distingue la sepsis de una infecci\u00f3n sin complicaciones. El grupo tambi\u00e9n ofrece criterios cl\u00ednicos de medici\u00f3n f\u00e1cil que captan la esencia de la sepsis, pero sin embargo se pueden explicar y registrar objetivamente.<\/p>\n<p>El an\u00e1lisis inicial, retrospectivo, indic\u00f3 que qSOFA podr\u00eda ser una herramienta \u00fatil, especialmente para los m\u00e9dicos que trabajan fuera de la UCI (y quiz\u00e1s tambi\u00e9n fuera del hospital, puesto que qSOFA se basa solo sobre datos del examen f\u00edsico), para identificar con rapidez a los pacientes infectados con probabilidades de mala evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p>El grupo de trabajo recomienda la validaci\u00f3n prospectiva en m\u00faltiples servicios de salud para confirmar su solidez y la posibilidad de incorporarlo en futuras reiteraciones de las definiciones. Esta sencilla puntuaci\u00f3n puede ser especialmente importante en lugares de escasos recursos que no disponen de inmediato de datos de laboratorio ni de bibliograf\u00eda sobre epidemiolog\u00eda de la sepsis.<\/p>\n<p>Ni qSOFA ni SOFA son por s\u00ed solas una definici\u00f3n de sepsis. Es esencial, sin embargo, que no poder cumplir con 2 o m\u00e1s criterios qSOFA o SOFA no haga postergar la investigaci\u00f3n o el tratamiento de la infecci\u00f3n. qSOFA se puede efectuar r\u00e1pidamente a la cabecera del paciente sin necesidad de an\u00e1lisis de sangre y se espera que facilite la r\u00e1pida identificaci\u00f3n de una infecci\u00f3n potencialmente mortal. Si no se efectuaron a\u00fan an\u00e1lisis, esta puntuaci\u00f3n puede impulsar su realizaci\u00f3n para identificar la disfunci\u00f3n org\u00e1nica. El grupo de trabajo se\u00f1ala que los criterios SRIS a\u00fan pueden ser \u00fatiles para identificar la infecci\u00f3n.<\/p>\n<p>Existe controversia sobre el empleo de las cifras de lactato para identificar la sepsis en el paciente infectado. Las cifras de lactato son un indicador sensible, si bien inespec\u00edfico, de estr\u00e9s celular o metab\u00f3lico m\u00e1s que de \u201cshock.\u201d Sin embargo, la asociaci\u00f3n de hiperlactatemia con hipotensi\u00f3n resistente a los l\u00edquidos es caracter\u00edstica de un grupo con mortalidad especialmente alta y ofrece as\u00ed un identificador m\u00e1s s\u00f3lido del concepto fisiol\u00f3gico y epidemiol\u00f3gico del shock s\u00e9ptico que cualquiera de los dos criterios por separado. La identificaci\u00f3n del shock s\u00e9ptico como una entidad diferente tiene m\u00e1s importancia epidemiol\u00f3gica que cl\u00ednica.<\/p>\n<p>Cuando no se dispone de la medici\u00f3n del lactato, puede ser necesario emplear la hipotensi\u00f3n y otros criterios compatibles con hipoperfusi\u00f3n tisular para el diagn\u00f3stico de shock s\u00e9ptico (por ejemplo el retraso del llenado capilar).<\/p>\n<p>El grupo de trabajo se centr\u00f3 sobre los pacientes adultos, pero reconoce la necesidad de crear definiciones actualizadas similares para las poblaciones pedi\u00e1tricas y de emplear criterios cl\u00ednicos que tengan en cuenta la variaci\u00f3n dependiente de la edad en las respuestas fisiopatol\u00f3gicas.<\/p>\n<h4>Consecuencias<\/h4>\n<p>El grupo de trabajo gener\u00f3 nuevas definiciones que incorporan conocimientos actualizados sobre la biolog\u00eda de la sepsis, entre ellos la disfunci\u00f3n org\u00e1nica. No obstante, la falta de estandarizaci\u00f3n de los criterios, similar a su ausencia en muchos otros s\u00edndromes, impide la validaci\u00f3n clara y definida y en cambio exige estimaciones aproximadas. Para ayudar al m\u00e9dico y quiz\u00e1s motivar la intensificaci\u00f3n del tratamiento, se crearon y validaron criterios cl\u00ednicos sencillos (qSOFA) que identifican a los pacientes con presunta infecci\u00f3n que probablemente evolucionar\u00e1n mal (curso prolongado en la UCI y muerte).<\/p>\n<p>Este enfoque tiene consecuencias epidemiol\u00f3gicas e investigativas importantes. Los criterios propuestos deben ayudar a la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica una vez finalizados la evaluaci\u00f3n inicial y el tratamiento inmediato.<\/p>\n<p>Hay posibilidad de conflicto con los sistemas de puntuaci\u00f3n de disfunci\u00f3n org\u00e1nica y las investigaciones en marcha. Muchas de estas puntuaciones se crearon por consenso, mientras que un aspecto importante de este trabajo es la interrogaci\u00f3n de los datos, si bien retrospectivamente, de grandes poblaciones de pacientes.<\/p>\n<p>El grupo de trabajo sostiene que la estandarizaci\u00f3n de las definiciones y de los criterios cl\u00ednicos es esencial para asegurar la comunicaci\u00f3n clara y la apreciaci\u00f3n m\u00e1s exacta de la magnitud del problema de la sepsis. Otra dificultad es que la infecci\u00f3n raras veces est\u00e1 confirmada microbiol\u00f3gicamente cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando se finalizan las pruebas microbiol\u00f3gicas, la sepsis con cultivo positivo se observa en solo el 30% &#8211; 40% de los casos. Los estudios epidemiol\u00f3gicos a futuro deben considerar el informe de la proporci\u00f3n de sepsis con cultivos positivos.<\/p>\n<p>Los cambios en la codificaci\u00f3n de la CIE pueden llevar varios a\u00f1os, por eso las recomendaciones del cuadro 2 demuestran c\u00f3mo aplicar entretanto las nuevas definiciones con el sistema de la CIE actual.<\/p>\n<p>El debate y la discusi\u00f3n que este trabajo inevitablemente generar\u00e1 son bienvenidos. Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de la opini\u00f3n de los especialistas; los mayores conocimientos sobre la biolog\u00eda de la sepsis, los nuevos enfoques diagn\u00f3sticos y el aumento de la obtenci\u00f3n de datos alimentar\u00e1n su revaluaci\u00f3n y revisi\u00f3n continuas.<\/p>\n<h4>Conclusiones<\/h4>\n<p>Estas definiciones y criterios cl\u00ednicos actualizados deben facilitar el diagn\u00f3stico m\u00e1s temprano y el tratamiento m\u00e1s oportuno de los pacientes con sepsis. Este proceso, sin embargo, sigue estando en elaboraci\u00f3n. El grupo de trabajo recomienda que la nueva definici\u00f3n se designe como Sepsis-3,y las de 1991 y 2001 como Sepsis-1 y Sepsis-2, respectivamente.<\/p>\n<\/div>\n<p id=\"articulo_paginado_contenedor\"><a href=\"http:\/\/www.intramed.net\/contenidover.asp?contenidoID=88723&amp;pagina=2\" target=\"_blank\">Referencias<\/a><\/p>\n<p><strong>Fuente:<\/strong> <a href=\"http:\/\/www.intramed.net\/contenidover.asp?contenidoID=88723&amp;uid=657532&amp;fuente=inews\" target=\"_blank\">IntraMed<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El objetivo de este trabajo es evaluar y actualizar las definiciones de sepsis y de shock s\u00e9ptico, que fueron revisadas por \u00faltima vez en 2001.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":7490,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"twitterCardType":"","cardImageID":0,"cardImage":"","cardTitle":"","cardDesc":"","cardImageAlt":"","cardPlayer":"","cardPlayerWidth":0,"cardPlayerHeight":0,"cardPlayerStream":"","cardPlayerCodec":"","footnotes":""},"categories":[30,26],"tags":[6533,6525,6535,1807,6517,6529,6531,695,6527,1680,4235,6523,6521,6519,6537],"class_list":["post-7578","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-noticias","category-noticias-bioquimicas","tag-acido-lactico","tag-bilirrubina","tag-clasificacion-internacional-de-enfermedades-cie","tag-creatinina","tag-european-society-of-intensive-care-medicine","tag-hiperlactatemia","tag-lactato","tag-oms","tag-pao2","tag-plaquetas","tag-sepsis","tag-sequential-organ-failure-assessment-sofa","tag-shock-septico","tag-society-of-critical-care-medicine","tag-sofa-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7578","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7578"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7578\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7581,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7578\/revisions\/7581"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7490"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7578"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=7578"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=7578"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}