{"id":6332,"date":"2015-12-11T18:14:26","date_gmt":"2015-12-11T21:14:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=6332"},"modified":"2016-08-31T08:19:42","modified_gmt":"2016-08-31T11:19:42","slug":"analisis-de-laboratorio-en-los-pacientes-que-presentan-infeccion-recurrente-y-pueden-sufrir-de-inmunodeficiencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/2015\/12\/11\/analisis-de-laboratorio-en-los-pacientes-que-presentan-infeccion-recurrente-y-pueden-sufrir-de-inmunodeficiencia\/","title":{"rendered":"An\u00e1lisis de laboratorio en los pacientes que presentan infecci\u00f3n recurrente y pueden sufrir de inmunodeficiencia"},"content":{"rendered":"<p>El s\u00edndrome de infecci\u00f3n recurrente (SIR) es la manifestaci\u00f3n de un proceso, la mayor\u00eda de las veces asintom\u00e1tico o subcl\u00ednico, que resulta de la interacci\u00f3n repetida de un individuo con los agentes infecciosos que habitan en su ambiente (1). El desarrollo normal del organismo permite que por medio de este contacto el sistema inmune genere respuestas efectivas contra los microorganismos (2); sin embargo, algunos trastornos estructurales o funcionales del hospedero hacen que ciertas infecciones no se controlen adecuadamente y se comporten de una manera inusual, lo cual afecta el desarrollo del individuo tanto por su frecuencia de ataque como por su severidad (3).<\/p>\n<p>Esta situaci\u00f3n da origen a un comportamiento normal de la interacci\u00f3n entre el hospedero y los agentes infecciosos denominados SIR anormal (SIRA).<\/p>\n<p>Cuando se estudia en el laboratorio un paciente con SIRA, el objetivo fundamental es establecer si presenta un defecto inmunol\u00f3gico de base que explique el desarrollo de un cuadro de infecciones severas y recurrentes (4-7). Adem\u00e1s de buscar el origen inmunol\u00f3gico, el estudio de laboratorio tambi\u00e9n est\u00e1 orientado a definir un diagn\u00f3stico espec\u00edfico de inmunodeficiencia, dado la posibilidad de prescribir un tratamiento oportuno y racional, con el objetivo de evitar reca\u00eddas y el desarrollo de secuelas, as\u00ed como mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. En muchas ocasiones tambi\u00e9n nos permitir\u00e1 ofrecer una consejer\u00eda gen\u00e9tica y as\u00ed disminuir el riesgo de aparici\u00f3n de nuevos pacientes con inmunodeficiencias severas en las familias afectadas.<\/p>\n<p>Por lo tanto, el estudio de la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica en los pacientes con infecci\u00f3n recurrente anormal se ha construido en una herramienta de primera mano que est\u00e1 al alcance del personal de atenci\u00f3n en salud y necesita ser reconocido y manejado con propiedad.<\/p>\n<p>El estudio de la respuesta inmune requiere no s\u00f3lo de un an\u00e1lisis cuantitativo o estructural, sino que tambi\u00e9n demanda la realizaci\u00f3n de estudios funcionales que permiten identificar alteraciones m\u00e1s sutiles en la defensa contra los organismos infecciosos (8). Diferentes par\u00e1metros cl\u00ednicos ayudan a enfocar los estudios de laboratorio hacia uno de los diferentes aspectos de la respuesta inmune: edad de inicio de las infecciones, sexo del paciente, \u00f3rganos comprometidos, g\u00e9rmenes causales, as\u00ed como antecedentes personales y familiares de SIRA(1,3). De acuerdo con la sospecha inicial del mecanismo de defensa afectado, se programan los diferentes estudios para evaluar la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica estableciendo etapas por orden de complejidad.<\/p>\n<h4>1. Primera etapa: ESTUDIOS B\u00c1SICOS DE LABORATORIO<\/h4>\n<p>Los estudios b\u00e1sicos sumados a los datos de la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico aportan informaci\u00f3n valiosa para orientar los estudios de etapas posteriores; en algunos casos incluso pueden permitirnos establecer un diagn\u00f3stico fenot\u00edpico de una inmunodeficiencia primaria.<\/p>\n<p>Los principales estudios que se deben realizar en esta primera etapa incluyen:<\/p>\n<h4>1.1. Hemoleucograma con sedimentaci\u00f3n, extendido de sangre perif\u00e9rica y recuento de plaquetas (9).<\/h4>\n<p>Se debe prestar atenci\u00f3n ante la presencia de los siguientes hallazgos, que sugieren el diagn\u00f3stico de una deficiencia inmune:<\/p>\n<ul>\n<li>Anemia moderada a severa, especialmente con caracter\u00edsticas de cronicidad (hipocrom\u00eda, micrococitosis, etc.)<\/li>\n<li>Granulocitopenia (neutropenia): este hallazgo puede enfocar el diagn\u00f3stico a anormalidades tales como la neutropenia cong\u00e9nita severa Enfermedad de Kostmann), el s\u00edndrome de Schwachman, la neutropenia c\u00edclica, la disgenesia reticular, la mielocatexis y el s\u00edndrome de Chediak-Higashi. Tambi\u00e9n se encuentran asociadas a otras inmunodeficiencias como la agamaglobulinemia ligada al cromosoma X, el s\u00edndrome de hiperinmunoglobulinemia M (HIM), la inmunodeficiencia com\u00fan variable, el enanismo con extremidades cortas y la deficiencia selectiva de IgA (9,10).<\/li>\n<li>Neutrofilia: es una manifestaci\u00f3n caracter\u00edstica de la deficiencia de adhesi\u00f3n leucocitaria tipo I, aun en aquellos per\u00edodos en los que el paciente est\u00e1 libre de infecci\u00f3n (10). Sin embargo, puede ser un hallazgo frecuente en otras deficiencias inmunes que cursan con infecciones por g\u00e9rmenes pi\u00f3genos.<\/li>\n<li>Granulaciones citoplasm\u00e1ticas anormales, de gran tama\u00f1o, en diferentes l\u00edneas celulares sangu\u00edneas pero especialmente aparentes en los neutr\u00f3filos, son un rasgo morfol\u00f3gico t\u00edpico del s\u00edndrome de Chediak-Higashi; un hallazgo similar se observa en el s\u00edndrome de Griselli (11).<\/li>\n<li>Linfopenia: es la caracter\u00edstica predominante en la mayor\u00eda de las inmunodeficiencias severas combinadas. Tambi\u00e9n se encuentran en otras inmunodeficiencias como la agamaglobulinemia ligada al X, en la ataxia telangiectasia y en algunas formas de inmunodeficiencia com\u00fan variable(11).<\/li>\n<li>Eosinofilia: Presente en m\u00fatiples inmunodeficiencias como los s\u00edndromes de Hiper-IgE, Wiskott Aldrich, Omenn y Nezelof, tambi\u00e9n se puede presentar en neutropenias cong\u00e9nitas y en ciertos casos de inmunodeficiencia severa combinada (8).<\/li>\n<li>Trombocitopenia con microtrombocitos: es un hallazgo fundamental para el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de W iskott-Aldrich(10).<\/li>\n<\/ul>\n<h4>1.2. An\u00e1lisis para determinar los g\u00e9rmenes causales de las infecciones y su sensibilidad a los antimicrobianos.<\/h4>\n<p>La etiolog\u00eda de las infecciones es un rasgo que caracteriza a los diferentes grupos de inmunodeficiencias, y por lo tanto es fundamental tratar de establecer el tipo de germen causal de cualquier infecci\u00f3n en un paciente con inmunodeficiencia (11). Se reconocen las siguientes asociaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Las deficiencias de anticuerpos presentan infecciones producidas fundamentalmente por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp, Micoplasma spp, Giardia lambia, Campylobacter spp, enterovirus (polio, ECHO).<\/li>\n<li>En las deficiencias de la inmunidad celular se encuentran microorganismos tales como Pneumocytis carinii, Cryptococcus neoformans, Candida albicans, micobacterias, citomegalovirus, virus respiratorio sincitial, herpes virus, adenovirus, molusco contagioso y otros g\u00e9rmenes intracelulares oportunistas.<\/li>\n<li>El d\u00e9ficit de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas se asocia con infecciones producidas principalmente por Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Serratia marsescens, Klebsiella spp, Escherichia coli, Burkholderia cepacia, Proteus spp, Aspergillus spp, Candida albicans, Nocardia spp.<\/li>\n<li>En las alteraciones combinadas de la inmunidad celular y de los fagocitos se encuentran infecciones por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Candida albicans, Aspergillus spp y bacilos gram negativos.<\/li>\n<li>Las infecciones en las deficiencias del complemento por lo general son debidas a bacterias capsuladas como estreptococos, neisserias y Haemophilus influenzae.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De acuerdo con el germen causal se puede establecer que las deficiencias de la inmunidad humoral (anticuerpos y complemento) y de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas generalmente presentan infecciones por microorganismos extracelulares, mientras que los defectos de la inmunidad mediada por c\u00e9lulas se caracterizan por infecciones producidas por g\u00e9rmenes intracelulares.<\/p>\n<h4>1.3. Electroforesis de prote\u00ednas s\u00e9ricas.<\/h4>\n<p>Ofrece una visi\u00f3n general de la composici\u00f3n y distribuci\u00f3n de las prote\u00ednas circulantes del paciente. Con la determinaci\u00f3n de las prote\u00ednas totales, su distribuci\u00f3n y la relaci\u00f3n entre alb\u00famina y globulinas se establece un importante par\u00e1metro del estado nutricional (12). Adem\u00e1s, se deben considerar los siguientes aspectos:<\/p>\n<ul>\n<li>Aproximadamente el 90% de la fracci\u00f3n \u03b1-1 antitripsina, cuya deficiencia es una causa de infecciones recurrentes especialmente del aparato respiratorio. Esta fracci\u00f3n se encuentra elevada en la ataxia telangiectasia por un aumento en la producci\u00f3n de a fetoprote\u00edna.<\/li>\n<li>Los factores del complemento m\u00e1s importantes se encuentran representados en la fracci\u00f3n \u03b2.<\/li>\n<li>En la fracci\u00f3n \u03b3 migran las diferentes inmunoglobulinas s\u00e9ricas y el mayor porcentaje corresponde a la IgG, por lo tanto con este examen se puede detectar f\u00e1cilmente una disminuci\u00f3n de inmunoglobulinas. Se considera hipogamaglobulinemia la presencia de menos de 500 mg\/dL en esta fracci\u00f3n y agamaglobulinemia cuando los niveles son menos de 200 mg\/dL. En individuos inmunocompetentes o en deficiencias de c\u00e9lulas fagoc\u00edticas o del complemento es com\u00fan encontrar una hipergamaglobulinemia reactiva ante los procesos infecciosos.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>1.4. Estudios imaginol\u00f3gicos cuando sean necesarios (Rx de t\u00f3rax, TAC, etc.).<\/h4>\n<p>Estos pueden revelar hallazgos como el tama\u00f1o del timo, la presencia de neumon\u00edas supurativas con desarrollo de neumatoceles y empiemas, alteraciones osteocondrales, abscesos en \u00f3rganos profundos, f\u00edstulas u otros defectos anat\u00f3micos, as\u00ed como la presencia de cuerpos extra\u00f1os.<\/p>\n<h4>2. Estudios de la segunda etapa<\/h4>\n<p>La decisi\u00f3n acerca de cu\u00e1les an\u00e1lisis realizar en esta fase del estudio est\u00e1 determinada por los hallazgos obtenidos en la historia, el examen f\u00edsico y los resultados de los estudios de la primera etapa. Estos se requieren para realizar un diagn\u00f3stico fenot\u00edpico, orientar el manejo terap\u00e9utico y, en ocasiones, definir el pron\u00f3stico. Debido a las implicaciones que tiene para el paciente y la familia el diagn\u00f3stico de una inmunodeficiencia primaria, todo resultado debe estar respaldado por una segunda prueba de laboratorio confirmatoria.<\/p>\n<h4>2.1. Deficiencias en la inmunidad humoral espec\u00edfica<\/h4>\n<ul>\n<li>Dosificaci\u00f3n de las inmunoglobulinas s\u00e9ricas (IgG, IgA, IgM): Este examen nos permite confirmar y determinar cuantitativamente el grado de deficiencia de anticuerpos. Como se mencion\u00f3 previamente para la fracci\u00f3n gamma de la electroforesis, en los mayores de dos a\u00f1os se considerar\u00e1 hipogamaglobulinemia cuando los niveles de IgG sean menores de 500 mg\/dL y agamaglobulinemia cuando sean menores de 200 g\/dL. En los menores de dos a\u00f1os se tendr\u00e1n en cuenta los niveles establecidos de acuerdo con la edad (media +- dos desviaciones est\u00e1ndar) al momento de defenir una deficiencia cuantitativa. La definici\u00f3n de deficiencia selectiva de IgA exige un valor m\u00ednimo de 5 mg\/dL y la deficiencia de IgM un valor menor de 10 mg\/dL (5, 8, 11). Como patr\u00f3n de referencia se recomienda seguir las tablas regionales de valores de inmunoglobulinemias s\u00e9ricas por edad y sexo (13).<\/li>\n<li>En los pacientes con sospecha de agamaglobulinemia ligada al X se realiza la cuantificaci\u00f3n de linfocitos B maduros en sangre perif\u00e9rica por medio de la determinaci\u00f3n de los linfocitos CD19+ con citometr\u00eda de flujo, ya que su ausencia ayuda a confirmar esta entidad (14). Dicha prueba tambi\u00e9n se debe realizar en aquellos ni\u00f1os con hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia con el prop\u00f3sito de una forma menos severa de agamaglobulinemia ligada al cromosoma X.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Aunque el CD19 es el marcador m\u00e1s usado para establecer la poblaci\u00f3n de c\u00e9lulas B, se pueden usar otros marcadores como el CD20, CD21 y CD22.<\/p>\n<ul>\n<li>Las isohemaglutininas s\u00e9ricas (anticuerpos naturales tipo IgM) est\u00e1n ausentes en la agamaglobulinemia ligada al X y en el s\u00edndrome de Wiskott-Aldrich. La evaluaci\u00f3n de estos anticuerpos es importante en la evaluaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico diferencial de la hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia, enfermedad que se caracteriza por presentar valores normales de ellas (15).<\/li>\n<li>Cuando los niveles de IgG s\u00e9rica son normales pero el cuadro de infecci\u00f3n recurrente anormal es altamente sugestivo de una deficiencia de anticuerpos, se deben determinar las concentraciones de las diferentes subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). Los valores normales de cada subclase han sido dif\u00edciles de determinar, sin embargo, se recomienda considerar los porcentajes establecidos para cada una de ella (se consideran porcentajes normales: IgG1 60 a 64%; IgG2 20 a 26%; IgG3 6 a 8%; IgG4 1 a 4%) (16). Dado que la IgG1 comprende dos terceras partes de la IgG s\u00e9rica total, la deficiencia selectiva de esta subclase no se ha descrito, pues todos los posibles afectados se presentan como una verdadera hipogamaglobulinemia.<\/li>\n<li>Si tambi\u00e9n las subclases de IgG son normales, se sugiere evaluar funcionalmente la producci\u00f3n de anticuerpos espec\u00edficos en respuesta a los ant\u00edgenos suministrados en la vacunaci\u00f3n (7, 11, 17). Para determinar la respuesta ante ant\u00edgeno proteicos se determina los anticuerpos contra hepatitis B, rub\u00e9ola o sarampi\u00f3n despu\u00e9s de haber recibido la respectiva vacuna; para analizar la respuesta a polisac\u00e1ridos se analizan los anticuerpos dirigidos contra Haemophilus inflluenzae b (PRP), contra diferentes serotipos de neumococo o por la cuantificaci\u00f3n de antiestreptolisinas (AELO).<\/li>\n<li>Otras pruebas: debido a la alta frecuencia de trastornos autoinmunes asociados a las deficiencias de anticuerpos, se recomienda realizar la determinaci\u00f3n de autoanticuerpos (ANAs, ENA, factor reumatoideo, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n<h4>2.2. Deficiencia en la inmunidad celular espec\u00edfica (linfocitos T)<\/h4>\n<ul>\n<li>En todo aquel paciente que se sospeche de inmunodeficiencia celular se debe descartar en primer t\u00e9rmino una infecci\u00f3n por el VIH (3), por lo tanto es mandatario realizar pruebas presuntivas para este virus, y si es del caso, recomendar pruebas confirmatorias.<\/li>\n<li>Pruebas de hipersensibilidad retardada: est\u00e1n indicadas en los mayores de 1 a\u00f1o. Una de las m\u00e1s \u00fatiles es la evaluaci\u00f3n de la respuesta inmune a la C\u00e1ndida, la cual se hace aplicando 0,1 mL de candidina intrad\u00e9rmica; \u00e9sta se considera positiva una induraci\u00f3n mayor de 5 mm le\u00edda a las 48 horas. Tambi\u00e9n se puede evaluar con PPD, tricofitina, toxoide tet\u00e1nico, ant\u00edgenos del virus de la papera o realizando una sensibilizaci\u00f3n previa con DNCB (15). Se debe tener en cuenta que es necesaria la exposici\u00f3n anterior (y ojal\u00e1 repetida) al ant\u00edgeno, adem\u00e1s el consumo de ciertos medicamentos, en especial esteroides, que pueden suprimir la respuesta.<\/li>\n<li>Cuantificaci\u00f3n de subpoblaciones de linfocitos en sangre perif\u00e9rica por cartometr\u00eda de flujo: porcentaje y valor absoluto de los linfocitos CD3+, CD4+ CD8+ y CD16+\/CD56+.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los resultados se deben analizar teniendo en cuenta los valores establecidos para la edad (14). Estas poblaciones se encuentran francamente disminuidas o ausentes en los pacientes con inmunodeficiencia celular severa, sea combinada o no con d\u00e9ficit de Anticuerpos. En algunos casos, dependiendo de la alteraci\u00f3n molecular responsable de la inmunodeficiencia, algunas de estas poblaciones se encuentran m\u00e1s comprometidas que otras, lo cual genera distintos patrones de alteraci\u00f3n.<\/p>\n<p>Por ejemplo, cuando hay un defecto en la cadena gamma com\u00fan de receptores de citoquinas (IL-2, IL- 4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21), las poblaciones de c\u00e9lulas T (CD3, CD4 y CD8) y c\u00e9lulas NK (CD16\/CD56) est\u00e1n ausentes o muy disminuidas, mientras que las c\u00e9lulas B (CD19) est\u00e1n normales. De otro lado, cuando existe una alteraci\u00f3n en el proceso de recombinaci\u00f3n de las regiones variables de los receptores espec\u00edficos de ant\u00edgeno (receptor de la c\u00e9lula T y anticuerpos), las poblaciones de c\u00e9lulas T y B est\u00e1n ausentes, pero las c\u00e9lulas NK est\u00e1n normales.<\/p>\n<ul>\n<li>An\u00e1lisis de otras mol\u00e9culas de los linfocitos utilizando la citometr\u00eda de flujo: Cuando se sospecha de un defecto molecular espec\u00edfico, se debe analizar la expresi\u00f3n de mol\u00e9culas esenciales para la diferenciaci\u00f3n y funci\u00f3n del sistema inmune, tales como las mol\u00e9culas del complejo mayor de histocompatibilidad (para diagn\u00f3stico del s\u00edndrome del linfocito desnudo), CD3, CD7, CD25, CD154 (\u00e9ste es el ligando de CD40, el cual est\u00e1 alterado en el s\u00edndrome de hiper IgM), cadena gamma com\u00fan (est\u00e1 ausente o alterada en la inmunodeficiencias severa combinada ligada al X).<\/li>\n<li>Dosificaci\u00f3n de inmunoglobulinas s\u00e9ricas (IgG, IgA, IgM, IgE): estos anticuerpos se cuantifican cuando se sospecha una inmunodeficiencia severa combinada. Si las cifras de IgG son anormales, se deben avaluar tambi\u00e9n los linfocitos CD19+ en sangre perif\u00e9rica. Cifras elevadas de IgE s\u00e9rica se encuentran caracter\u00edsticas en algunas formas de inmunodeficiencia severa combinada y en los s\u00edndromes de Omenn, Nezelof y Wiskott-ldrich<\/li>\n<li>Otras pruebas: Las dosificaciones de hormonas s\u00e9ricas (tiroidea, adrenocorticales, etc.), calcio y f\u00f3sforo se solicitar\u00e1n cuando est\u00e9n indicadas, en especial en la candidiasis mucocut\u00e1nea cr\u00f3nica y en el s\u00edndrome de DiGerorge.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>2.3. Deficiencias de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas<\/h4>\n<ul>\n<li>Reducci\u00f3n del itroazul e Tetrazolium (NBT) en placa por los neutr\u00f3filos de sangre perif\u00e9rica (en reposo y activados con PMA). Esta prueba permite evaluar de manera r\u00e1pida y sencilla la activaci\u00f3n del complejo enzim\u00e1tico NADPH oxidasa de los fagocitos y la producci\u00f3n de especies reactivas del ox\u00edgeno a partir de \u00e9ste. Esta prueba es muy importante para descartar la enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica y la deficiencia de G6PDH, entidades en las cuales existen defectos en la explosi\u00f3n respiratoria de los fagocitos (3).<\/li>\n<li>Estudio de la explosi\u00f3n respiratoria por medio de citometr\u00eda de flujo midiendo la oxidaci\u00f3n de la rodamina 123. Esta t\u00e9cnica permite confirmar los efectos en la explosi\u00f3n respiratoria de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas y al mismo tiempo cuantificar la severidad de la deficiencia, as\u00ed como detectar las madres portadoras de un defecto molecular en la forma de enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica ligada al cromosoma X.<\/li>\n<li>Si se sospecha una neutropenia c\u00edclica, se deben realizar al menos dos leucogramas por semanas durante 6 semanas, con el fin de observar la t\u00edpica ca\u00edda de las cifras de neutr\u00f3filos circulantes durante la crisis de la enfermedad y el ascenso unos pocos d\u00edas despu\u00e9s con la recuperaci\u00f3n cl\u00ednica (18).<\/li>\n<li>La confirmaci\u00f3n de una deficiencia de adhesi\u00f3n leucocitaria tipo I se hace mediante la evaluaci\u00f3n de las b2 integrinas leucocitarias (CD11a, b, \/CD18) en la superficie de los gl\u00f3bulos blancos por citometr\u00eda de flujo (18)<\/li>\n<li>En el caso de un s\u00edndrome de Hiper-IgE se requiere determinar los niveles s\u00e9ricos de IgE y la capacidad de respuesta inmune mediante las pruebas de hipersensibilidad retardada aplicando PPD y\/o candidina intrad\u00e9rmicos.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>2.4. Deficiencia del Complemento<\/h4>\n<ul>\n<li>Dosificaci\u00f3n s\u00e9rica de C3 y C4 (ver tabla).<\/li>\n<li>Determinaci\u00f3n de la actividad hemol\u00edtica 50 (CH50) en el suero del paciente: eval\u00faa la actividad funcional de la v\u00eda cl\u00e1sica de activaci\u00f3n del complemento, desde C1 hasta C9; no descarta alteraciones en la v\u00eda alterna (8).<\/li>\n<li>En casos de edema angioneur\u00f3tico recurrente, severo o con antecedentes familiares, se deben determinar en suero la concentraci\u00f3n del inhibidor de C1 esterasa (C1NH).<\/li>\n<li>En casos de hemoglobinuria parox\u00edstica nocturna, evaluar por citometr\u00eda de flujo la expresi\u00f3n del marcador CD59 en gl\u00f3bulos rojos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: center;\">Tabla. Interpretaci\u00f3n de los niveles de C3, C4 y CH50 s\u00e9ricas.<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><a href=\"http:\/\/192.185.44.107\/new\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/tablaC3C4CH50.jpg\" rel=\"attachment wp-att-11209\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-11209 size-full\" src=\"http:\/\/192.185.44.107\/new\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/tablaC3C4CH50.jpg\" alt=\"tabla C3 C4 CH50\" width=\"700\" height=\"308\" srcset=\"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/tablaC3C4CH50.jpg 700w, https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/tablaC3C4CH50-300x132.jpg 300w, https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/tablaC3C4CH50-696x306.jpg 696w\" sizes=\"auto, (max-width: 700px) 100vw, 700px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: center;\">\n<h4>3. Estudios de la tercera etapa<\/h4>\n<p>En esta fase de la evaluaci\u00f3n de una inmunodeficiencia primaria se deben realizar estudios que permitan caracterizar la enfermedad desde el punto de vista funcional y molecular, lo que adem\u00e1s de determinar las bases moleculares del defecto facilitar\u00e1 una acertada consejer\u00eda gen\u00e9tica a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un transplante de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n<p>En algunos pacientes puede ser pertinente realizar un estudio de su cariotipo con el prop\u00f3sito de determinar la presencia de anormalidades cromos\u00f3micas que indiquen un defecto molecular de gran magnitud. Esto puede ser el caso cuando existe un defecto inmune asociado a una alteraci\u00f3n en alg\u00fan otro \u00f3rgano o tejido, por ejemplo, una enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica ligada al sexo asociada con anemia hemol\u00edtica o distrofia muscular o una inmunodeficiencia que se presenta simult\u00e1neamente con retraso mental o asociada a un desorden neurol\u00f3gico, lo cual puede ser consecuencia de una deleci\u00f3n cromos\u00f3mica que involucra una regi\u00f3n de DNA que contiene varios genes.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de lo anterior se deben realizar ex\u00e1menes que depender\u00e1n del componente del sistema inmune afectado:<\/p>\n<h4>3.1. Deficiencias en la inmunidad humoral espec\u00edfica<\/h4>\n<ul>\n<li>Producci\u00f3n de anticuerpos in vitro: por medio de un cultivo de c\u00e9lulas mononucleares estimuladas con mit\u00f3genos y ant\u00edgenos, evaluando la secreci\u00f3n de diferentes anticuerpos en los sobrenadantes por ELISA (15).<\/li>\n<li>Western blot (inmunodetecci\u00f3n): para evaluar la expresi\u00f3n de prote\u00ednas responsables de defectos en la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas B tales como la tirosina kinasa de Bruton (Btk) en el caso de una agamaglobulinemia ligada al X o de la mol\u00e9cula coestimuladora inducible (ICOS) que se encuentra ausente en algunos pacientes con inmunodeficiencia com\u00fan variable.<\/li>\n<li>Estudios gen\u00e9ticos moleculares para la caracterizaci\u00f3n de mutaciones en los genes que pueden estar afectados, lo cual depende de la presunci\u00f3n hecha con base en los estudios anteriores. Esta caracterizaci\u00f3n se puede realizar por medio de polimorfismos conformacionales de cadena sencilla el DNA (SSCP) y por el secuenciamiento del DNA.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>3.2. Deficiencias de la inmunidad celular espec\u00edfica o deficiencias combinadas<\/h4>\n<ul>\n<li>Evaluaci\u00f3n funcional en cultivo de c\u00e9lulas mononucleares de sangre perif\u00e9rica estimuladas con mit\u00f3genos (PHA, ConA, PWM) y ant\u00edgenos (Candidina, toxoide tet\u00e1nico), para determinar la proliferaci\u00f3n y la producci\u00f3n de citoquinas (ELISA o por citometr\u00eda de flujo). Tambi\u00e9n se puede evaluar realizando un cultivo mixto de linfocitos para determinar la respuesta alog\u00e9nica (15).<\/li>\n<li>Fenotipificaci\u00f3n del HLA en los afectados y familiares en primer grado cuando se sospeche una inmunodeficiencia por d\u00e9ficit de las mol\u00e9culas del complejo mayor de histocompatibilidad (s\u00edndrome del leucocito desnudo).<\/li>\n<li>Determinaciones enzim\u00e1ticas: adenos\u00edn deaminasa (ADA) y purina purina nucle\u00f3sido fosforilasa (PNP), cuando se sospeche inmunodeficiencia combinada por deficiencia de estas enzimas; \u00e9stas se miden en lisados de gl\u00f3bulos rojos (15).<\/li>\n<li>Estudios por citometr\u00eda de flujo de la expresi\u00f3n de mol\u00e9culas de membrana en los leucocitos: receptores de citoquinas (IL-2, IL-12, IFN gamma), mol\u00e9culares de activaci\u00f3n (CD69, CD45RO) o de coestimulaci\u00f3n (CD40L, CD28, CD80, CD86).<\/li>\n<li>Western blot: para evaluar la expresi\u00f3n de prote\u00ednas de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular como ZAP-70, JAK-3, cadena gamma com\u00fan, CD154, etc.<\/li>\n<li>Estudios gen\u00e9tico-moleculares para la caracterizaci\u00f3n de mutaciones en las diferentes inmunodeficiencias de acuerdo a las alteraciones identificadas:SSCP y secuenciamiento del DNA.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>3.3. Deficiencias de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas (3)<\/h4>\n<ul>\n<li>En los pacientes con sospecha de S\u00edndrome de Hiper-IgE: evaluaci\u00f3n funcional por cultivos de c\u00e9lulas mononucleares de sangre perif\u00e9rica estimuladas con mit\u00f3genos y ant\u00edgenos, para determinar la producci\u00f3n de citoquinas y la proliferaci\u00f3n<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n de la quimiotaxis de los neutr\u00f3filos de sangre perif\u00e9rica in vitro (migraci\u00f3n bajo gel de agarosa); se encuentran anormalidades en los s\u00edndromes de Hiper-IgE, Chediak-Higashi y en las deficiencias de adhesil\u00f3n leucocitaria.<\/li>\n<li>Estudio de la explosi\u00f3n respiratoria de los neutr\u00f3filos por quimioluminiscencia, cuantificaci\u00f3n de la producci\u00f3n de ani\u00f3n super\u00f3xido por espectrofotometr\u00eda.<\/li>\n<li>Determinaciones enzim\u00e1ticas: G6PDH.<\/li>\n<li>Western blot para evaluar la expresi\u00f3n de las prote\u00ednas del sistema NADPH-oxidasa: gp91phox, p22 phox, p47phox y p67phox.<\/li>\n<li>Estudios gen\u00e9tico-moleculares para la caracterizaci\u00f3n de mutaciones en los genes que se consideren responsables de las deficiencias de las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas identificadas: SSCP y secuenciamiento.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>Autores<\/h4>\n<p>Pablo Javier Pati\u00f1o, MD, DSc (a); Hel\u00ed Salgado, MD; Diana Garc\u00eda de OD, MD (a); Carlos Julio Montoya, MD, MSc (a)<\/p>\n<p>(a) Grupo de Inmunodeficiencias Primarias, Facultad de Medicina \u2013 Corporaci\u00f3n Biog\u00e9nesis, Universidad de Antioquia.<\/p>\n<p>ppatino@catios.udea.edu.co.\u00a0Salud Uninorte. Barranquilla (Col.), 17: 40-50, 2003<\/p>\n<h4>Referencias Bibliogr\u00e1ficas:<\/h4>\n<ol>\n<li>Garc\u00eda de OD, Montoya CJ, Salgado,Het al. Sistema de vigilamcia epidemiol\u00f3gica para el S\u00edndrome de Infecci\u00f3n Recurrente Patol\u00f3gico (SIRP). Bolet\u00edn Epidemiol\u00f3gico de Antioquia 1995; XX(3):157-166.<\/li>\n<li>Salgado, H, Monto\u00f1a, CVJ, Henao, J, Orrego, JC y Pati\u00f1o, PJ. Mecanismos de inmunidad contra la infecci\u00f3n. T\u00f3picos de Infectolog\u00eda 1999:143-151.<\/li>\n<li>Garc\u00eda de OD, Pati\u00f1o, PJ, L\u00f3pez, JA, Montoya, CJ y P\u00e9rez, JE. Evaluaci\u00f3n del paciente con inmunodeficiencia. S\u00edndrome de infecci\u00f3n recurrente patol\u00f3gica Medicina y Laboratorio 1997;7:545-575.<\/li>\n<li>Montoya, CJ. Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de inmunodeficiencias primarias en Antioquia: Programa para la detecci\u00f3n y manejo del s\u00edndrome de infecci\u00f3n recurrente. Rev. Asoc. Colomb. Alerg. 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