Incluso los especialistas en medicina tropical, cuando se menciona el micetoma, frecuentemente levantan las cejas y requieren de una mayor explicaci\u00f3n. Esta condici\u00f3n tiene todos los ingredientes para ser una enfermedad olvidada: afecta a los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n en \u00e1reas remotas, el curso de la enfermedad es lento y cr\u00f3nico, y los servicios de salud en las zonas end\u00e9micas no tienen personal capacitado, herramientas de diagn\u00f3stico adecuadas, o tratamiento. No se conocen bien las v\u00edas de transmisi\u00f3n, lo que contribuye a la falta de programas nacionales de control eficaces. El estigma asociado tiene consecuencias socioecon\u00f3micas graves: los ni\u00f1os abandonan la escuela y su grupo de pares, y los adultos j\u00f3venes no pueden terminar su formaci\u00f3n o encontrar un trabajo o una pareja. Los pacientes se ven afectados psicol\u00f3gicamente debido a la falta de servicios de salud, la discapacidad f\u00edsica, y la falta de perspectivas, ya que el resultado del tratamiento es modesto y a menudo conduce a la amputaci\u00f3n de la parte afectada.<\/p>\n
Aunque el micetoma afecta a muchos pa\u00edses de regiones (sub)tropicales, la carga de la enfermedad no es bien conocida. El micetoma puede ser causado por bacterias (actinomicetoma), en particular Nocardia spp., o por hongos (eumicetoma), de los cuales Madurella mycetomatis es el m\u00e1s com\u00fan. Se piensa que los microorganismos ingresan en la piel a trav\u00e9s de un pinchazo con una espina u otra herida menor, despu\u00e9s de lo cual se desarrolla la t\u00edpica masa subcut\u00e1nea, generalmente en los pies. La hinchaz\u00f3n, la formaci\u00f3n de senos de los que drena pus que, a su vez, contiene gr\u00e1nulos, se consideran caracter\u00edsticos de la enfermedad. Aunque los pies son la zona m\u00e1s com\u00fanmente afectada, todas las partes del cuerpo pueden verse involucradas, ya sea directamente o a trav\u00e9s de una diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o hemat\u00f3gena que puede incluir la m\u00e9dula espinal y el cerebro.<\/p>\n
El diagn\u00f3stico en el campo es usualmente cl\u00ednico; no hay ninguna prueba de diagn\u00f3stico para los puntos de atenci\u00f3n. En los centros de referencia se utiliza ultrasonido, resonancia magn\u00e9tica (MRI), y la punci\u00f3naspiraci\u00f3n con aguja fina o biopsia para la descripci\u00f3n exacta de la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n y el microorganismo causal.<\/p>\n
La negligencia clave est\u00e1 en el tratamiento; si bien en el actinomicetoma los cursos de antibi\u00f3ticos repetidos con amikacina y cotrimoxazol se utilizan con buen resultado (tasa de curaci\u00f3n mayor a 90%), este no es el caso para el eumicetoma. El ketoconazol, que fue utilizado anteriormente en muchos pa\u00edses, ha sido prohibido por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) a causa de su toxicidad, con uso restringido para ciertas indicaciones. Actualmente, s\u00f3lo se utiliza el itraconazol; el tratamiento es largo, de una media de 12 meses, despu\u00e9s del cual se elimina la lesi\u00f3n restante quir\u00fargicamente. No es raro que el hongo todav\u00eda pueda cultivarse a partir de la pieza quir\u00fargica, lo que explica la baja tasa de curaci\u00f3n (26%); el 55% de los pacientes no completan el tratamiento, a menudo porque no pueden pagar la droga. La recurrencia es com\u00fan, por tanto, y puede conducir a la amputaci\u00f3n. La elecci\u00f3n de los f\u00e1rmacos es extremadamente limitada, ya que s\u00f3lo se utilizan los azoles: todas las dem\u00e1s clases de antif\u00fangicos no son efectivos in vitro. La cuesti\u00f3n del tratamiento se complica a\u00fan m\u00e1s por la infecci\u00f3n bacteriana concomitante secundaria, la variabilidad en la extensi\u00f3n y gravedad de la lesi\u00f3n, y la presencia de afectaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n
En 2013 un grupo de expertos fund\u00f3 el Consorcio Micetoma, que seleccion\u00f3 las prioridades de investigaci\u00f3n. El Consorcio promovi\u00f3 el apoyo que ha dado lugar a la inclusi\u00f3n del micetoma en la lista de enfermedades desatendidas de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), aunque en el apartado de \u201cOtras condiciones\u201d. Si bien este esfuerzo ha atra\u00eddo la atenci\u00f3n internacional de los medios de comunicaci\u00f3n, no es suficiente para aumentar el inter\u00e9s de los donantes, por lo que se presentar\u00e1 una propuesta para incluir el micetoma en el \u201ctop 17\u201d de la lista de enfermedades tropicales desatendidas (NTD) a la junta ejecutiva de la OMS, para ser discutida en la Asamblea Mundial de la Salud en 2016. Se han organizado simposios durante varios congresos cient\u00edficos en Estados Unidos y Australia, y en la Conferencia Europea de Medicina Tropical e Higiene (ECTMIH) en Basilea, en septiembre de 2015. La OMS y Aljazeera han producido documentales. El Centro de Investigaci\u00f3n del Micetoma en Jartum, Sud\u00e1n, recientemente ha sido reconocido como un Centro Colaborador de la OMS para la enfermedad.<\/p>\n
Un gran avance potencial en el tratamiento del eumicetoma podr\u00eda ser el fosravuconazol (anteriormente conocido como E1224), que es producida por Eisai, Jap\u00f3n. Este es un prof\u00e1rmaco del ravuconazol y fue desarrollado como antif\u00fangico; tambi\u00e9n ha sido estudiado para la enfermedad de Chagas por la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi). Siendo un azol, su eficacia se prob\u00f3 in vitro contra M. mycetomatis, y mostr\u00f3 una excelente sensibilidad. Se planea un ensayo de prueba de concepto en pacientes con eumicetoma con lesiones limitadas, comparando dos dosis de fosravuconazol con el tratamiento est\u00e1ndar de itraconazol. Este estudio resulta de una colaboraci\u00f3n entre DNDi y Eisai y se llevar\u00e1 a cabo en Sud\u00e1n.<\/p>\n
Mientras que este ser\u00e1 el primer estudio aleatorizado de su tipo en eumicetoma, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n. Si tiene \u00e9xito, el fosravuconazol necesita ser estudiado en pacientes con eumicetoma m\u00e1s complejo. Lo preocupante es que despu\u00e9s del fosravuconazol no hay una segunda opci\u00f3n: no se est\u00e1n analizando nuevos compuestos, y el eumicetoma puede llegar a ser virtualmente intratable, con la amputaci\u00f3n como \u00fanica opci\u00f3n.<\/p>\n
Otras \u00e1reas de investigaci\u00f3n tambi\u00e9n deben ser abordadas con urgencia. Obviamente, es imprescindible conocer la carga de la enfermedad. Para el diagn\u00f3stico en el campo es necesario un ensayo para el punto de atenci\u00f3n que, idealmente, tambi\u00e9n podr\u00eda ser utilizado como biomarcador para monitorear el tratamiento. Se necesita identificar la v\u00eda de transmisi\u00f3n, para definir potenciales m\u00e9todos para la intervenci\u00f3n. Esto deber\u00eda incluir el uso de calzado protector, que se sabe que est\u00e1 asociado con probabilidades m\u00e1s bajas de contraer una serie de enfermedades tropicales desatendidas (por ejemplo, \u00falcera de Buruli, Strongyloides y helmintos transmitidos por el suelo); sin embargo, no existen estos datos para el micetoma. El papel de la coinfecci\u00f3n en la respuesta inmune debe ser dilucidado.<\/p>\n
El impacto m\u00e1s importante ser\u00eda, sin embargo, el mayor reconocimiento internacional por parte de los gobiernos, la OMS, las ONGs y los donantes. Para el corto plazo, se ha propuesto un modelo de gesti\u00f3n del micetoma que deber\u00eda incluir equipos quir\u00fargicos m\u00f3viles que visiten las zonas end\u00e9micas. Para el largo plazo, la prioridad principal es establecer programas nacionales de control, mejorando los servicios de salud en las zonas end\u00e9micas mediante la capacitaci\u00f3n del personal y la provisi\u00f3n de las herramientas adecuadas para el diagn\u00f3stico y el tratamiento.<\/p>\n
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