El Aspergillus es un hongo ubicuo que causa una variedad de s\u00edndromes cl\u00ednicos. Aunque la exposici\u00f3n a conidias de Aspergillus por inhalaci\u00f3n es com\u00fan, s\u00f3lo una minor\u00eda de las personas expuestas desarrollar\u00e1 la enfermedad pulmonar. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, el curso y el pron\u00f3stico para las infecciones por Aspergillus dependen en gran medida del grado de compromiso inmunitario del hu\u00e9sped, aunque hay un reconocimiento creciente de la importancia que desempe\u00f1a la gen\u00e9tica. La interacci\u00f3n entre el pat\u00f3geno y la disfunci\u00f3n inmune del hu\u00e9sped determinan qu\u00e9 s\u00edndrome cl\u00ednico es m\u00e1s propenso a desarrollarse.<\/p>\n
En un extremo del espectro, la aspergilosis invasiva (IA) afecta principalmente a pacientes con defectos graves en la funci\u00f3n inmune, como aquellos con trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (HSCT) o receptores de trasplante de \u00f3rgano s\u00f3lido, y los pacientes que reciben quimioterapia o que toman corticoides. La aspergilosis pulmonar cr\u00f3nica (CPA) se presenta de una manera m\u00e1s indolente, que suele afectar a los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, con o sin un sutil compromiso inmunol\u00f3gico generalizado. De manera reciente se redescubri\u00f3 la bronquitis por Aspergillus en los pacientes con fibrosis qu\u00edstica (CF), y bronquiectasias en especial, as\u00ed como en los receptores de trasplante de pulm\u00f3n y los ventilados en las unidades de terapia intensiva. Por \u00faltimo, una respuesta al\u00e9rgica al inhalar Aspergillus resulta en la aspergilosis al\u00e9rgica broncopulmonar (ABPA) y asma grave por la sensibilizaci\u00f3n a los hongos.<\/p>\n
El Aspergillus fumigatus es la especie m\u00e1s com\u00fan implicada en todos los s\u00edndromes pulmonares, aunque tambi\u00e9n el Aspergillus flavus es la causa m\u00e1s com\u00fan de varias formas de rinosinusitis al\u00e9rgica, aspergilosis posoperatoria y queratitis mic\u00f3tica. El Aspergillus terreus es una causa com\u00fan de la IA en algunas instituciones y es resistente a la anfotericina B. El Aspergillus niger es una causa ocasional de IA o bronquitis por Aspergillus, pero tambi\u00e9n es el colonizador m\u00e1s com\u00fan del tracto respiratorio.<\/p>\n
De manera reciente, se hicieron varios avances para comprender el espectro cl\u00ednico de la infecci\u00f3n por Aspergillus, con una capacidad diagn\u00f3stica mejorada. En esta revisi\u00f3n, se presentan los s\u00edndromes cl\u00ednicos de la enfermedad pulmonar causada por Aspergillus y se discuten los temas m\u00e1s importantes para su tratamiento.<\/p>\n
La aspergilosis invasiva implica la invasi\u00f3n del tejido pulmonar por hifas como se demuestra en la histolog\u00eda. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es relativamente r\u00e1pida, y va desde unos d\u00edas a unas pocas semanas. Se estudi\u00f3 de manera amplia en el hu\u00e9sped neutrop\u00e9nico; sin embargo, cada vez es m\u00e1s reconocida en pacientes sin neutropenia.<\/p>\n
Hu\u00e9sped neutrop\u00e9nico<\/p>\n
El factor de riesgo cl\u00e1sico para la IA es la neutropenia, y la probabilidad de IA se correlaciona con su duraci\u00f3n y profundidad. Las plaquetas tambi\u00e9n pueden ser importantes en la defensa contra la IA, y la trombocitopenia tiende a ser paralela a la neutropenia. La angioinvasi\u00f3n est\u00e1 involucrada con la patog\u00e9nesis en hu\u00e9spedes neutrop\u00e9nicos y es responsable de la mayor frecuencia de diseminaci\u00f3n hacia otros \u00f3rganos, como la piel, el cerebro o los ojos (figura 2). Los pacientes sometidos a HSCT alog\u00e9nico y pacientes con neutropenia prolongada despu\u00e9s de la quimioterapia est\u00e1n en mayor riesgo de ser afectados por una IA. Se revis\u00f3 de manera amplia la IA en pacientes con neutropenia.<\/p>\n
La IA se presenta en una amplia gama de hu\u00e9spedes no neutrop\u00e9nicos. El factor de riesgo unificador m\u00e1s com\u00fan es el uso de corticoesteroides, a menudo antes de su ingreso en el hospital. Se reconoce a la IA en los receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos (en particular los receptores de trasplante de pulm\u00f3n y coraz\u00f3n-pulm\u00f3n), pacientes con SIDA, EPOC, los pacientes gravemente enfermos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica y aquellos con enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica. En estos hu\u00e9spedes, en contraste con los pacientes con neutropenia, la angioinvasi\u00f3n no es una caracter\u00edstica com\u00fan (figura 2). La fiebre es poco com\u00fan, y los s\u00edntomas est\u00e1n a menudo ausentes hasta tarde en el curso. La evoluci\u00f3n en el tiempo por lo general refleja la inmunosupresi\u00f3n neta. Muchos casos son relativamente indolentes y la condici\u00f3n progresa en el transcurso de semanas en lugar de d\u00edas. La falta de angioinvasi\u00f3n en las im\u00e1genes se asoci\u00f3 a un curso cl\u00ednico m\u00e1s prolongado y el diagn\u00f3stico retrasado en pacientes con trasplante card\u00edaco.En consecuencia, a menudo el diagn\u00f3stico no se detecta por los s\u00edntomas y las im\u00e1genes no espec\u00edficas. Por ejemplo, m\u00e1s de la mitad de los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica y IA se diagnosticaron post mortem. La IA es el diagn\u00f3stico equivocado m\u00e1s com\u00fan relacionado con infecci\u00f3n en la autopsia en pacientes de UCI.<\/p>\n
La aspergilosis es la infecci\u00f3n f\u00fangica m\u00e1s com\u00fan en los receptores de trasplante de pulm\u00f3n. En un estudio reciente de sobrevida de los receptores de trasplante de \u00f3rgano s\u00f3lido, la IA represent\u00f3 44% de todas las infecciones f\u00fangicas en pacientes con trasplante de pulm\u00f3n, que es mucho mayor que lo observado en otros trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos, con excepci\u00f3n de los trasplantes de coraz\u00f3n. La enfermedad traqueobronquial es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s temprana y m\u00e1s com\u00fan, por lo general, se diagnostica cuando se notan ulceraciones o seudomembranas en la broncoscop\u00eda de seguimiento o en la broncoscop\u00eda diagn\u00f3stica para s\u00edntomas tales como fiebre, tos y sibilancias. La enfermedad pulmonar invasiva tiende a ocurrir m\u00e1s tarde y despu\u00e9s del trasplante, y puede asociarse con diseminaci\u00f3n a otros \u00f3rganos.<\/p>\n
La profilaxis consiste en anfotericina inhalada o voriconazol o itraconazol oral y se emplea de manera habitual en los pacientes de trasplante de pulm\u00f3n con factores de riesgo para el desarrollo de la IA. El factor m\u00e1s importante es la colonizaci\u00f3n previa al trasplante o postrasplante; este \u00faltimo fue un factor independiente de la mortalidad en un estudio retrospectivo. Otros factores de riesgo son la inducci\u00f3n con alemtuzumab o timoglobulina, trasplante s\u00f3lo pulmonar, infecci\u00f3n por citomegalovirus, hipogammaglobulinemia y el rechazo al uso de un anticuerpo monoclonal. En un estudio de pacientes con fibrosis qu\u00edstica sometidos a trasplante, un cultivo intraoperatorio positivo se asoci\u00f3 con un riesgo cuatro veces mayor de IA.<\/p>\n
La IA se describe cada vez m\u00e1s en la UCI, lleva una mortalidad hospitalaria alta y se asocia con costos significativos. La mayor\u00eda de los pacientes con IA en la UCI no tienen neutropenia y tienen factores de riesgo no espec\u00edficos, como la EPOC, el uso de esteroides, m\u00faltiples reg\u00edmenes de antibi\u00f3ticos previos, insuficiencia renal o hep\u00e1tica y diabetes. Muchos de los casos siguen a un episodio de sepsis, probablemente debido a la llamada \u201cinmunopar\u00e1lisis\u201d. El uso generalizado de esteroides por exacerbaciones de la EPOC puede contribuir al aumento de la tasa de IA. En un estudio multic\u00e9ntrico de los EE.UU. que exclu\u00eda a los pacientes con los factores de riesgo cl\u00e1sicos, 77% de los pacientes gravemente enfermos con IA recibi\u00f3 dosis altas de esteroides durante su hospitalizaci\u00f3n. De manera reciente, se reportaron casos que ocurren despu\u00e9s de la infecci\u00f3n grave con H1N1 y despu\u00e9s del uso de oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea. En algunos casos, las IA de los pacientes ingresados en la UCI se atribuy\u00f3 a la contaminaci\u00f3n por Aspergillus en los filtros de aire. Con mejor cuidado de soporte que prolongue la supervivencia en pacientes en estado cr\u00edtico, es probable que la incidencia de la IA aumente.<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de la IA en la UCI no es sencillo y se puede retrasar por varios d\u00edas debido a la falta de sospecha cl\u00ednica. Las im\u00e1genes por lo general no son espec\u00edficas, muestran la consolidaci\u00f3n, los infiltrados en parches, la cavitaci\u00f3n o los n\u00f3dulos, y puede ser complicado por la coexistencia de hallazgos como atelectasias, derrame pleural o s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio del adulto. La participaci\u00f3n traqueobronquial est\u00e1 presente en un subconjunto de pacientes, y rara vez puede estar presente sin enfermedad parenquimatosa. La broncoscop\u00eda puede revelar la presencia de seudomembranas.<\/p>\n
Se reportaron casos de IA en hu\u00e9spedes normales despu\u00e9s de una extensa exposici\u00f3n ambiental a las esporas de Aspergillus, en forma de heno mohoso, virutas de corteza de \u00e1rbol, estar a punto del ahogamiento o la inhalaci\u00f3n de polvo en una f\u00e1brica de setas. Arendrup et al reportaron dos casos de IA que se produjeron en 1 d\u00eda de trabajo de jardiner\u00eda que implican trabajar con corteza de \u00e1rbol, aunque los s\u00edntomas pueden retrasarse una semana o dos. La fuente de infecci\u00f3n puede estar h\u00fameda o visiblemente mohosa. La imagen es la de una neumon\u00eda intersticial grave o una imagen de tipo miliar aunque puede desarrollarse la cavitaci\u00f3n. Esta presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede confundirse con la alveolitis al\u00e9rgica extr\u00ednseca (AAE), que conduce a un tratamiento inadecuado con esteroides que resulta en el deterioro cl\u00ednico.<\/p>\n
Aunque se acumula experiencia con las pruebas de diagn\u00f3stico, tales como el cultivo de hongos, galactomanan (GM) o PCR en pacientes con neutropenia, existe menos evidencia en hu\u00e9spedes no neutrop\u00e9nicos. Las muestras respiratorias son mejores que las de sangre para todas las pruebas, excepto \u00df-D-glucano. Hay varios estudios que documentan la utilidad del GM en el lavado broncoalveolar (BAL) y PCR para el diagn\u00f3stico de la aspergilosis en pacientes con trasplante de pulm\u00f3n. La sensibilidad del GM var\u00eda de 60% a 93%, de acuerdo al valor de corte utilizado, mientras que la PCR para A. fumigatusespec\u00edfica y panf\u00fangica tuvieron una sensibilidad de 85% y 100%, de manera respectiva. Ambas pruebas tienen una mejor sensibilidad que la de la microscop\u00eda directa y el cultivo de hongos, que es por lo general menor de 50%. El GM en el BAL tambi\u00e9n puede ser \u00fatil como factor pron\u00f3stico, y un \u00edndice \u22652.0 se asoci\u00f3 con un peor pron\u00f3stico en los pacientes que no eran neutrop\u00e9nicos. Por el contrario, el GM en suero pero no en el BAL ayud\u00f3 a predecir el pron\u00f3stico en pacientes con HSCT. La PCR en esputo puede ser \u00fatil; hay pocos datos sobre el GM en esputo. Entre los pacientes gravemente enfermos con EPOC, GM en el BAL en un corte de 0.8 fue m\u00e1s sensible que el cultivo de hongos o GM en suero para el diagn\u00f3stico de IA.La evidencia sugiere que GM en el BAL puede tener una sensibilidad comparable tanto en pacientes no neutrop\u00e9nicos como en pacientes con neutropenia, mientras que el GM en suero parece ser menos sensible. La realizaci\u00f3n de m\u00e1s de una prueba (cultivo de hongos, GM y PCR) puede aumentar la sensibilidad sin comprometer la especificidad. Como los pacientes gravemente enfermos se someten por lo com\u00fan a m\u00e9todos de diagn\u00f3stico invasivos como BAL, un problema frecuente es la interpretaci\u00f3n de un cultivo positivo de Aspergillus o de una prueba de GM. M\u00e1s de una prueba positiva suele ser una indicaci\u00f3n de la enfermedad, mientras que dos pruebas negativas de muestras respiratorias casi siempre lo descartan. En un estudio de cohortes de pacientes cr\u00edticamente enfermos con aislamiento de Aspergillus, 83 de 172 pacientes se clasificaron con IA definitiva o probable. Por lo tanto, el aislamiento de Aspergillus en la UCI debe ser seguido por otras investigaciones, como una tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax, y la evaluaci\u00f3n de riesgos. El uso de un algoritmo cl\u00ednico puede ayudar a distinguir entre la colonizaci\u00f3n y la enfermedad. Mientras que la IA es a menudo no espec\u00edfica de manera radiol\u00f3gica, son distintivos n\u00f3dulos, cavitaci\u00f3n y \u00e1reas en la base pleural de aparente infarto. Ciertamente, el valor predictivo positivo del aislamiento de Aspergillus es mayor en cuanto m\u00e1s inmunocomprometidos est\u00e1n los pacientes.<\/p>\n
La CPA s\u00f3lo de manera reciente se reconoci\u00f3 como una carga significativa para la salud global y su incidencia apreciada. Se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad y la estrategia de tratamiento \u00f3ptimo no est\u00e1 bien definida. Debido a la frecuencia de reca\u00edda, el tratamiento es a menudo a largo plazo o de por vida y por lo tanto puede limitarse por los efectos secundarios intolerables o al desarrollar resistencia.<\/p>\n
La CPA casi siempre afecta a los pacientes con alg\u00fan tipo de patolog\u00eda respiratoria subyacente que da lugar a la formaci\u00f3n de una cavidad o bulla. A nivel mundial, el factor predisponente m\u00e1s com\u00fan para la CPA es la tuberculosis tratada de forma previa. Otras asociaciones incluyen la infecci\u00f3n por micobacterias at\u00edpicas, EPOC, bronquiectasias, sarcoidosis, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n con tratamiento previo, ABPA y neumot\u00f3rax. Muchos pacientes tienen m\u00e1s de una condici\u00f3n subyacente.<\/p>\n
La proporci\u00f3n de pacientes con CPA con tuberculosis previa var\u00eda de 15.3% en Manchester, Reino Unido a 93% en Corea. La persistencia de cavidades pulmonares en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax 6 meses despu\u00e9s del tratamiento exitoso de la TB fue de 21% en los mineros de oro de Sud\u00e1frica y 23.3% en un estudio norteamericano. Los aspergilomas se detectaron en 14% de los pacientes tratados por TB y un a\u00f1o despu\u00e9s el esputo se convirti\u00f3 en negativo y a los 4 a\u00f1os en 22%, mientras que las precipitinas para Aspergillus estaban positivas en 25% despu\u00e9s de un a\u00f1o, seg\u00fan un estudio anterior del Reino Unido. Estas tasas son una subestimaci\u00f3n, ya que al utilizar tomograf\u00edas computarizadas se mostraron tasas de cavitaci\u00f3n residuales de m\u00e1s de 30%, y la cavitaci\u00f3n despu\u00e9s de TB resistente a los m\u00faltiples f\u00e1rmacos puede ser a\u00fan m\u00e1s alta. Con esta informaci\u00f3n, el modelo previsto de la prevalencia mundial de la CPA, como consecuencia de la tuberculosis es de 1,2 millones de personas.<\/p>\n
En la mayor\u00eda de los entornos de bajos recursos, la CPA puede ser poco reconocida como una complicaci\u00f3n de la tuberculosis tratada de forma previa, y algunos de estos pacientes pueden ser mal diagnosticados al tener una recurrencia de la tuberculosis, las dos condiciones tienen s\u00edntomas muy similares. En un estudio realizado en Uganda, m\u00e1s de la mitad de los pacientes continuaron con uno o m\u00e1s s\u00edntomas cr\u00f3nicos tales como fatiga, falta de aire, dolor en el pecho y tos, un promedio de 44 meses despu\u00e9s del tratamiento exitoso de la tuberculosis, y esto fue cierto para los pacientes positivos para el VIH y los pacientes negativos para el VIH. De manera curiosa, la disnea se report\u00f3 con mayor frecuencia por los pacientes que viv\u00edan en las viviendas tradicionales de paja que en los que viv\u00edan en los edificios modernos, lo que sugiere la exposici\u00f3n a hongos.<\/p>\n
Adem\u00e1s, existe una fuerte asociaci\u00f3n entre la infecci\u00f3n por micobacterias no tuberculosas (NTM) y CPA. En una encuesta de un \u00e1rea de baja prevalencia de TB (Manchester, Reino Unido), una NTM previa era tan com\u00fan como la tuberculosis previa. La NTM puede preceder o presentarse de manera simult\u00e1nea con la CPA. La raz\u00f3n de esta asociaci\u00f3n no est\u00e1 clara, pero es probable que la condici\u00f3n pulmonar subyacente predisponga a la infecci\u00f3n por ambos pat\u00f3genos y, adem\u00e1s el da\u00f1o del par\u00e9nquima pulmonar causado por la aspergilosis (cavidades, bronquiectasias) aumenta la susceptibilidad a la infecci\u00f3n por NTM y viceversa. Una serie de casos de pacientes con bronquiectasias subyacentes mostr\u00f3 que los pacientes con infecci\u00f3n por NTM eran m\u00e1s propensos a tener una serolog\u00eda positiva para Aspergillus que los pacientes sin NTM. Las especies habituales de los informes de casos y series de casos de NTM y CPA son Mycobacterium avium, M. xenopi, M. kansasii y M. malmoense. La relaci\u00f3n cl\u00ednica habitual es la falta de respuesta o el deterioro cl\u00ednico o radiol\u00f3gico durante el tratamiento de la NTM. El tratamiento de la coinfecci\u00f3n es dif\u00edcil debido a los cursos prolongados requeridos, las interacciones de los medicamentos y el perfil de la frecuencia alta de efectos secundarios negativos. En estos casos, a menudo se elige tratar primero la condici\u00f3n que se cree que contribuye m\u00e1s a los s\u00edntomas del paciente.<\/p>\n
La aspergilosis complic\u00f3 a 2% de los pacientes con sarcoidosis en una cl\u00ednica especializada en los EE.UU., seg\u00fan la radiolog\u00eda, sin serolog\u00eda de IgG para Aspergillus. Todos los pacientes ten\u00edan la enfermedad en etapa 4 en las im\u00e1genes, que se caracteriza principalmente por la participaci\u00f3n del l\u00f3bulo superior, fibrosis significativa y cavitaci\u00f3n. La mayor\u00eda de las series de casos describen los malos resultados, lo que probablemente refleja la etapa avanzada de la sarcoidosis cuando se diagnostica la CPA, y la necesidad del uso continuo de esteroides. Aunque la hemoptisis es rara en la sarcoidosis, es probable que la aspergilosis sea la causa m\u00e1s com\u00fan.<\/p>\n
Los pacientes con CPA suelen ser de una edad media, con mayor frecuencia varones, y se presentan con s\u00edntomas constitucionales (p\u00e9rdida de peso, malestar general, sudoraci\u00f3n, anorexia), tos productiva cr\u00f3nica, falta de aire, dolor en el pecho y ocasionalmente hemoptisis. Esto \u00faltimo indica la presencia de un aspergiloma. Los hallazgos radiol\u00f3gicos incluyen cavidades pulmonares con o sin un aspergiloma, infiltrados, n\u00f3dulos y diversos grados de fibrosis de pulm\u00f3n o pleural. La prueba diagn\u00f3stica es la IgG espec\u00edfica para Aspergillus (o precipitinas) apoyada por la evidencia de Aspergillus en cultivo de esputo o PCR, o biopsia\/aspiraci\u00f3n.<\/p>\n
Entre los pacientes con CPA, se reconocen diferentes patrones de presentaci\u00f3n y la evoluci\u00f3n en el tiempo. Estos patrones se ven afectados por respuesta del hu\u00e9sped, que puede ser modulada por diversos factores gen\u00e9ticos posibles y por inmunosupresi\u00f3n en ese momento.<\/p>\n
Los sujetos con alg\u00fan grado de inmunosupresi\u00f3n (por ejemplo, el SIDA, el tratamiento con corticosteroides, diabetes mellitus, alcoholismo) pueden presentar un desarrollo m\u00e1s r\u00e1pido de los s\u00edntomas (es decir, semanas en lugar de meses), y con un patr\u00f3n radiol\u00f3gico de n\u00f3dulos, consolidaci\u00f3n con o sin una cavidad de aislamiento con paredes delgadas, y una evoluci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la enfermedad con el tiempo. Este patr\u00f3n se denomina aspergilosis invasiva subaguda (SAIA) o aspergilosis pulmonar necrosante cr\u00f3nica.<\/p>\n
Otro patr\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es el de la evoluci\u00f3n lenta de las cavidades pulmonares simples o m\u00faltiples, por lo general con paredes gruesas y con o sin un aspergiloma, y con la fibrosis pleural concomitante. Esta forma se denomina aspergilosis pulmonar cavitaria cr\u00f3nica (CCPA) y aparece en pacientes que no est\u00e1n inmunocomprometidos de manera abierta (figura 3). A pesar de la ausencia de compromiso inmunol\u00f3gico, se relacionan defectos sutiles como polimorfismos de lectina de uni\u00f3n a manosa, defectos del surfactante, polimorfismo en el factor de crecimiento transformante \u03b2 o deficiencia de interfer\u00f3n con la patog\u00e9nesis de esta forma de CPA. La evoluci\u00f3n radiol\u00f3gica en el transcurso del tiempo es lenta y puede tardar varios a\u00f1os, y puede confundirse de manera inicial con otras enfermedades como la tuberculosis (figura 4). En algunos casos de CCPA, en especial si no se trata, se puede desarrollar con el tiempo fibrosis pulmonar extensa, unilateral de manera caracter\u00edstica, y puede involucrar todo el pulm\u00f3n (figura 3). Estos pacientes se clasifican como aspergilosis pulmonar fibrosante cr\u00f3nica.<\/p>\n
Estas tres formas de CPA no son entidades separadas y una puede evolucionar a la otra con el tiempo. Por ejemplo, la CCPA puede evolucionar a SAIA con inmunosupresi\u00f3n en curso (por ejemplo, dosis altas de esteroides) y la SAIA de manera eventual puede evolucionar hacia CCPA con la terapia antif\u00fangica.<\/p>\n
Los aspergilomas son conglomerados redondeados de hifas f\u00fangicas, fibrina, moco y residuos celulares que surgen en las cavidades pulmonares, como una manifestaci\u00f3n tard\u00eda de la CPA. El riesgo de desarrollar un aspergiloma en una cavidad de >2 cm de di\u00e1metro es de 15-20%. Si hay una lesi\u00f3n solitaria, estable durante meses con o sin s\u00edntomas m\u00ednimos, se diagnostica un aspergiloma simple (figura 3). Por el contrario, los \u201caspergilomas complejos\u201d son en realidad CCPA, y se debe tratar como tal, es decir, por v\u00edas m\u00e9dicas, si es posible. La complicaci\u00f3n m\u00e1s grave del aspergiloma es la hemoptisis, que tiene el potencial de ser mortal. La probabilidad de desarrollar resistencia a los azoles en la terapia puede ser mayor si est\u00e1 presente un aspergiloma.<\/p>\n
Los n\u00f3dulos por Aspergillus son por lo general hallazgos incidentales en la TC y su principal importancia cl\u00ednica se encuentra en su similitud con las lesiones malignas (figura 3). Como resultado, el diagn\u00f3stico de un n\u00f3dulo de Aspergillus se hace por lo general despu\u00e9s de la biopsia de escisi\u00f3n. No est\u00e1 claro si el tratamiento est\u00e1 indicado si son asintom\u00e1ticos; es apropiado el seguimiento serial con TC de dosis bajas\/limitadas.<\/p>\n
Con frecuencia se complica el tratamiento de los pacientes con CPA por la presencia de comorbilidades, como la EPOC avanzada que conduce a la reducci\u00f3n de la reserva del pulm\u00f3n, y coinfecciones tales como NTM. Un deterioro significativo en el estado de salud puede observarse al inicio del estudio. Los objetivos del tratamiento son aliviar los s\u00edntomas, prevenir o limitar la hemoptisis y prevenir la formaci\u00f3n de fibrosis. Debido a la cronicidad de la infecci\u00f3n, el beneficio cl\u00ednico no se aprecia hasta despu\u00e9s de varias semanas en el curso del tratamiento. Adem\u00e1s, los antif\u00fangicos pueden conducir a la recurrencia o la exacerbaci\u00f3n. Se necesita un enfoque multidisciplinario que involucre a los especialistas en enfermedades infecciosas y neum\u00f3logos, cirujanos tor\u00e1cicos, enfermeras y fisioterapeutas.<\/p>\n
Los azoles son la opci\u00f3n inicial de tratamiento. El itraconazol es por lo general la primera opci\u00f3n debido a su costo, seguido por voriconazol y posaconazol. Varias series de casos mostraron tasas de respuesta >50% para el itraconazol y el voriconazol. De manera reciente, se encontr\u00f3 que el posaconazol tambi\u00e9n es eficaz, e incluye una proporci\u00f3n de pacientes que fracasaron con otros azoles. En un estudio longitudinal de tratamiento con azoles que evalu\u00f3 el estado de salud mediante el Cuestionario Respiratorio de San Jorge, aproximadamente 40% de los pacientes mejoraron en 3 meses, y esta proporci\u00f3n aument\u00f3 a los 6 meses y 12 meses a cerca de 50%. Entre los pacientes que permanecieron con el mismo antif\u00fangico durante un a\u00f1o, los resultados fueron ligeramente mejores con posaconazol, seguido por voriconazol. Hubo una mayor proporci\u00f3n de pacientes que reportaron un deterioro con el itraconazol, pero esto se puede atribuir a los efectos secundarios.<\/p>\n
Un enfoque diferente puede ser necesario para diferentes formas de CPA. En un estudio prospectivo del uso de voriconazol durante 6-12 meses, los pacientes con SAIA y CCPA demostraron diferentes respuestas al tratamiento. Aunque la respuesta cl\u00ednica fue similar, se observ\u00f3 una mejor\u00eda radiol\u00f3gica total o parcial en 41% de los pacientes con CCPA y de 79% de los pacientes con SAIA, y la respuesta serol\u00f3gica fue m\u00e1s com\u00fan en la SAIA. Cadranel et al especularon que esto puede explicarse por el car\u00e1cter m\u00e1s invasivo de la SAIA que hace que los organismos f\u00fangicos se expongan con m\u00e1s facilidad a los antif\u00fangicos, mientras que en la CCPA los hongos est\u00e1n presentes dentro de las paredes de la cavidad donde los antif\u00fangicos pueden no ser capaces de penetrar. Por lo tanto, los pacientes con SAIA pueden requerir un tiempo m\u00e1s corto de tratamiento en comparaci\u00f3n con los de CCPA. Por el contrario, Tsubura mostr\u00f3 que el itraconazol puede lograr la concentraci\u00f3n adecuada dentro de los aspergilomas. Si se interrumpe el tratamiento, es com\u00fan la reca\u00edda en la CCPA. El tratamiento \u00f3ptimo de los pacientes que desarrollaron una fibrosis significativa (aspergilosis pulmonar fibrosante cr\u00f3nica) no est\u00e1 definido, pero los antif\u00fangicos probablemente se deben continuar de manera indefinida para evitar un mayor da\u00f1o en los pulmones.
\nPara la mayor\u00eda de los pacientes con CPA, por lo general se necesita una administraci\u00f3n prolongada, y los efectos secundarios pueden llegar a ser una limitaci\u00f3n importante en el tratamiento. Los azoles pueden resultar en toxicidad hep\u00e1tica y neuropat\u00eda, el itraconazol puede causa edema perif\u00e9rico, hipertensi\u00f3n e insuficiencia card\u00edaca, y el voriconazol puede asociarse con fotosensibilidad. Si el uso de voriconazol se contin\u00faa a largo plazo a pesar de la presencia de una erupci\u00f3n cut\u00e1nea, pueden desarrollarse lesiones precancerosas.<\/p>\n
El posaconazol es una opci\u00f3n para los pacientes con intolerancia o en los que fallan el itraconazol o el voriconazol. Hasta ahora estaba disponible como una suspensi\u00f3n l\u00edquida; sin embargo, ya est\u00e1 disponible una formulaci\u00f3n de comprimido y muestra una mejor farmacocin\u00e9tica que permite la administraci\u00f3n una vez al d\u00eda sin restricciones con los alimentos.<\/p>\n
El desarrollo de resistencia es una complicaci\u00f3n importante de la terapia antif\u00fangica prolongada. Esto no es f\u00e1cil de apreciar ya que la sensibilidad del cultivo es relativamente baja; por lo tanto, las sensibilidades a menudo no est\u00e1n disponibles. Sin embargo, 50% de los pacientes tuvieron evidencia de resistencia detectada por m\u00e9todos moleculares de muestras respiratorias. Se esperar\u00eda que los pacientes portadores de cepas resistentes respondieran mal a la terapia antif\u00fangica y las tasas altas de mala respuesta al tratamiento pueden explicarse por la resistencia no detectada. El uso de m\u00e9todos moleculares para detectar mutaciones de resistencia a partir de muestras respiratorias puede utilizarse en el futuro para guiar las decisiones de la terapia.
\nPara los pacientes en los que falla o son intolerantes a la terapia con azoles, se puede utilizar el tratamiento intravenoso con equinocandinas o anfotericina B. Se encontr\u00f3 que la micafungina es tan eficaz como el voriconazol en un estudio que se realiz\u00f3 en Jap\u00f3n. De manera t\u00edpica, se usa en un periodo de 3 a 4 semanas, y se puede repetir seg\u00fan la respuesta cl\u00ednica. Se puede utilizar una terapia de mantenimiento con un azol entre dichos periodos. La inhalaci\u00f3n de anfotericina B no se recomienda ya que no existen datos sobre la eficacia y puede causar broncoespasmo. El interfer\u00f3n proporcion\u00f3 beneficios en los pacientes con respuestas inmunes mediadas por interfer\u00f3n cuando fracas\u00f3 el tratamiento con azol.<\/p>\n
Los aspergilomas simples o complejos con enfermedad localizada pueden tratarse de manera quir\u00fargica en pacientes con una reserva respiratoria adecuada, aunque \u00e9sta es una opci\u00f3n en una minor\u00eda de los casos. Los resultados quir\u00fargicos son mejores con un aspergiloma simple que con el complicado. El procedimiento m\u00e1s com\u00fan que se realiza es la lobectom\u00eda. Se puede indicar un enfoque toracosc\u00f3pico para algunos pacientes, y puede conducir a una hospitalizaci\u00f3n reducida; sin embargo, puede ser necesario convertirla en una toracotom\u00eda completa debido a adherencias intrapleurales.<\/p>\n
Aunque no se estudi\u00f3, la terapia antif\u00fangica preoperatoria y postoperatoria se emplea de manera habitual en el aspergiloma simple. El fundamento es para evitar la propagaci\u00f3n de organismos f\u00fangicos en la cavidad pleural durante el procedimiento, lo cual, puede resultar en un empiema por Aspergillus. Si se observa un derrame del contenido de la cavidad, se recomienda un curso postoperatorio de hasta 12 semanas. Adem\u00e1s, se puede utilizar el lavado pleural con anfotericina B o taurolidina al 2%, aunque la eficacia no est\u00e1 comprobada. La taurolidina result\u00f3 ser activa in vitro contra todos los Aspergillusaislados de los pacientes que se sometieron a una cirug\u00eda para los aspergilomas, y se utiliza para la descontaminaci\u00f3n pleural durante la cirug\u00eda.El riesgo de recurrencia es de aproximadamente 25%, probablemente debido a una combinaci\u00f3n de la enfermedad pulmonar subyacente y la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica.<\/p>\n
Por desgracia, la reca\u00edda es com\u00fan en la CPA despu\u00e9s de que se dejan de usar los antif\u00fangicos, en especial en aquellos con m\u00e1s de un l\u00f3bulo afectado. Por lo tanto, la supresi\u00f3n a largo plazo en lugar de curar es la meta en la CPA. Las tasas altas de mortalidad se describen en un an\u00e1lisis retrospectivo, 27% muri\u00f3 durante un seguimiento promedio de 30 meses de duraci\u00f3n, mientras que una mortalidad de alrededor de 50% a los 5 a\u00f1os se report\u00f3 en otro estudio. El peso corporal bajo result\u00f3 ser un factor importante para predecir la mortalidad en ambos estudios.<\/p>\n
La bronquitis por Aspergillus puede ser la responsable de un subgrupo de pacientes inmunocompetentes con evidencia de Aspergillus (ya sea microbiol\u00f3gica o serol\u00f3gica), pero sin la enfermedad del par\u00e9nquima pulmonar. Estos pacientes tienen por lo general un historial de infecciones pulmonares recurrentes que se tratan sin \u00e9xito con antibi\u00f3ticos y el aislamiento repetido de Aspergillus en el esputo o PCR positivo. Se puede observar una buena respuesta a los antif\u00fangicos, pero puede ser seguido por una reca\u00edda. En algunos pacientes, la broncoscop\u00eda muestra una invasi\u00f3n localizada de hifas. La aspergilosis traqueobronquial en los receptores de trasplante de pulm\u00f3n y en pacientes de UCI se menciona tal como en esta revisi\u00f3n en otros lugares.<\/p>\n
La aspergilosis est\u00e1 implicada en la exacerbaci\u00f3n del asma, y se detect\u00f3 un aumento de las concentraciones de esporas de Aspergillusen el aire interior de una muestra de los hogares de los pacientes con empeoramiento de los s\u00edntomas del asma. Aunque, normalmente los conidios f\u00fangicos inhalados se eliminan de las v\u00edas respiratorias, la eliminaci\u00f3n defectuosa en los pacientes con asma y CF permite la germinaci\u00f3n de los conidios de hifas, lo cual, induce a la producci\u00f3n de citocinas proinflamatorias que son las responsables del desarrollo de los s\u00edntomas.<\/p>\n
La ABPA es la forma m\u00e1s com\u00fan de micosis broncopulmonar al\u00e9rgica, aunque, otros hongos pueden causar el s\u00edndrome. La hipersensibilidad a Aspergillusse refleja en los niveles elevados de IgE espec\u00edfica al Aspergillus o mediante una prueba cut\u00e1nea positiva a Aspergillus. Se manifiesta como un asma mal controlada, y otros s\u00edntomas son hemoptisis, fiebre, malestar general y expectoraci\u00f3n de tapones mucosos. Aunque se reconoce con frecuencia baja, es importante diagnosticar esta condici\u00f3n, ya que puede conducir a un da\u00f1o permanente a los pulmones por medio del desarrollo de bronquiectasias si no se trata.<\/p>\n
De manera reciente, los criterios diagn\u00f3sticos y de clasificaci\u00f3n se revisaron por el grupo de trabaja de ABPA que complica al asma de la Sociedad Internacional de Micolog\u00eda Humana y Animal (figura 5). Una IgE espec\u00edfica a Aspergilusse utiliza como prueba de detecci\u00f3n; una IgE total >1,000 UI\/mL se utiliza entonces como un criterio de diagn\u00f3stico para la ABPA en el asma. No hay consenso en cuanto a los valores de corte para las pruebas serol\u00f3gicas de diagn\u00f3stico; Agarwal et al de manera reciente propusieron valores de corte para la IgE total, la IgE espec\u00edfica a Aspergillusy el recuento de eosin\u00f3filos de acuerdo al an\u00e1lisis de una poblaci\u00f3n con ABPA en el asma en la India. Los valores de corte pueden diferir en la ABPA en el asma complicada o la CF; Baxter et al de manera reciente propusieron cortes para los pacientes con CF. Un subgrupo de pacientes con asma grave no podr\u00e1 cumplir con los criterios para ABPA, pero todav\u00eda puede beneficiarse de un tratamiento antif\u00fangico y se clasifican como asma grave con sensibilizaci\u00f3n de hongos. Los hallazgos radiol\u00f3gicos en la ABPA incluyen infiltrados transitorios, n\u00f3dulos, tapones de moco y bronquiectasias centrales. El engrosamiento pleural, la fibrosis y el aspergiloma pueden desarrollarse como ABPA y puede complicarse por la CPA.<\/p>\n
El tratamiento de la ABPA tiene como objetivo prevenir la bronquiectasia progresiva, as\u00ed como la fibrosis de pulm\u00f3n en los que se desarrollar\u00e1 CPA. Los corticoesteroides se utilizan en diferentes reg\u00edmenes, y se disminuyen durante varias semanas o meses. Como la disminuci\u00f3n en el uso de esteroides puede conducir a un regreso de s\u00edntomas, los azoles se utilizan en pacientes con exacerbaciones frecuentes con el fin de disminuir la carga f\u00fangica y la dependencia de esteroides. Aunque la evidencia no es muy fuerte, se asocian los antif\u00fangicos con la mejora de la funci\u00f3n pulmonar y los marcadores serol\u00f3gicos. La experiencia actual es con itraconazol, aunque los otros azoles tambi\u00e9n son eficaces. El papel de los esteroides inhalados no est\u00e1 claro en la ABPA, excepto en el control del asma. La anfotericina B nebulizada se utiliza en la ABPA que complica la fibrosis qu\u00edstica. Por \u00faltimo, el omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE que se utiliza con \u00e9xito en algunos pacientes con ABPA y CF.<\/p>\n
Los casos de EAA causados por\u00a0Aspergillus\u00a0se reportan despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al heno mohoso, en los panaderos, los trabajadores de malta y despu\u00e9s de la entrada en pozos excavados. Como se mencion\u00f3 de forma previa, el diagn\u00f3stico diferencial puede incluir IA que requiere un tratamiento antif\u00fangico. La misma exposici\u00f3n puede resultar ya sea para EAA o IA en diferentes personas. Es posible que la exposici\u00f3n masiva de esporas pueda resultar con m\u00e1s facilidad en la infecci\u00f3n en lugar de una respuesta al\u00e9rgica, o que ambas entidades puedan coexistir.<\/p>\n
El aislamiento de\u00a0Aspergillus\u00a0de muestras respiratorias inferiores sin evidencia de la enfermedad por\u00a0Aspergillusse define como colonizaci\u00f3n. La distinci\u00f3n entre colonizaci\u00f3n y enfermedad se basa en el criterio cl\u00ednico, aunque una se\u00f1al m\u00e1s fuerte en una PCR cuantitativa puede indicar enfermedad en lugar de colonizaci\u00f3n. El riesgo de desarrollar la enfermedad cl\u00ednica posterior a la colonizaci\u00f3n depende del grado de compromiso inmune del hu\u00e9sped. Por ejemplo, los receptores de trasplante de pulm\u00f3n colonizados con\u00a0Aspergillusen el periodo pretrasplante o en el primer a\u00f1o postrasplante tienen una incidencia alta del desarrollo eventual de IA y se les debe ofrecer profilaxis con azoles o anfotericina B inhalada.<\/p>\n
Los diversos s\u00edndromes cl\u00ednicos causados por\u00a0Aspergilluspueden verse como un espectro continuo de la enfermedad cuyas manifestaciones se definen por la interacci\u00f3n entre el pat\u00f3geno y el hu\u00e9sped.\u00a0<\/sub>Una forma de la enfermedad cl\u00ednica puede evolucionar a otra con el tiempo y en funci\u00f3n del grado de compromiso inmune del hu\u00e9sped. Se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n con el fin de caracterizar mejor el alcance y la patog\u00e9nesis de la enfermedad por\u00a0Aspergillus\u00a0infecciosa, al\u00e9rgica y sapr\u00f3fita.<\/p>\n Autores:<\/strong>\u00a0Chris Kosmidis<\/a>,\u00a0David W Denning<\/a>.\u00a0The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.<\/em>\u00a0Postgrad Med J<\/abbr>\u00a02015;91:403-410\u00a0doi:10.1136\/postgradmedj-2014-206291rep<\/span><\/a><\/p>\n