La base de la solicitud de un Hemograma con morfolog\u00eda hem\u00e1tica va desde una simple rutina a la necesidad de seguimiento, control y manejo de un enfermo, o para el diagn\u00f3stico ante una sospecha de una enfermedad hematol\u00f3gica. Pese a la importancia de este estudio, la implementaci\u00f3n de equipamiento sofisticado, ha ido alejando paulatinamente al profesional del laboratorio de la observaci\u00f3n a conciencia del frotis sangu\u00edneo.<\/p>\n
El Dr. Enrique de Jes\u00fas Gonz\u00e1lez Cruz es Especialista en Hematopatolog\u00eda Diagn\u00f3stica, Jefe del \u00c1rea Hematolog\u00eda del Laboratorio de An\u00e1lisis Cl\u00ednicos del Centro Estatal de Cancerolog\u00eda, Dr. Miguel Dorantes Meza, actualmente INEO, en Xalapa Veracruz \u2013 M\u00e9xico. Catedr\u00e1tico e Investigador de la Universidad Veracruzana Campos Xalapa, en Laboratorio de Hemostasia, Serie Blanca y Serie Roja. En di\u00e1logo con El Microscopio eval\u00faa la importancia de la observaci\u00f3n microsc\u00f3pica de todos los elementos que circulan en sangre perif\u00e9rica, para una correcta diferenciaci\u00f3n de cada una de las poblaciones.<\/p>\n
Enrique de Jes\u00fas Gonz\u00e1lez Cruz:<\/strong> Aunque existan avances tecnol\u00f3gicos, se debe partir de fundamentos primarios en la Hematolog\u00eda, sobre todo la Citolog\u00eda y muestras biol\u00f3gicas. Se da por primera vez un diagn\u00f3stico probable, partiendo de la sangre perif\u00e9rica y eso es lo que va a ir dando el seguimiento y los estudios posteriores. Sin embargo, es raro que hoy en d\u00eda los laboratorios involucrados en la atenci\u00f3n a la salud, en el diagn\u00f3stico de patolog\u00edas espec\u00edficamente hablando, quieran abordar directamente los l\u00edquidos biol\u00f3gicos (sangre, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo u otros l\u00edquidos) ya que desconocen por completo la gran mayor\u00eda de la Morfolog\u00eda Celular. El profesional ya no se sumerge en la Morfolog\u00eda. Sin embargo, para los que estamos involucrados en el diagn\u00f3stico diario, es important\u00edsimo conocer la Morfolog\u00eda Celular.<\/p>\n Por ejemplo, en el hospital a los ni\u00f1os en donde se sospechan reca\u00eddas se solicita que se realice una toma de m\u00e9dula \u00f3sea, y a la vez, tambi\u00e9n l\u00edquido cefaloraqu\u00eddeo, para ver si hay infiltraci\u00f3n del Sistema Nervioso Central, por sospechas de algunos datos cl\u00ednicos insuficientes. Se debe hacer una revisi\u00f3n exhaustiva de la morfolog\u00eda celular, no solamente de leucemias, sino de algunos linfomas u otras patolog\u00edas donde puede haber celularidad circulando. Si hay alguna c\u00e9lula en tr\u00e1nsito debe ser determinada<\/p>\n Muchas veces las c\u00e9lulas que entran en tr\u00e1nsito tienen una morfolog\u00eda dif\u00edcil de interpretar y de diferenciar, sin embargo son c\u00e9lulas ajenas a ese sitio y existe la obligaci\u00f3n de establecer que es una c\u00e9lula ajena a ese lugar. En un l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo podemos observar c\u00e9lulas de la sangre, pero dependiendo de esas c\u00e9lulas va a ser el diagn\u00f3stico, si est\u00e1 infiltrado o no por el tumor u otra patolog\u00eda primaria.<\/p>\n Por eso es tan importante que el responsable del diagn\u00f3stico morfol\u00f3gico est\u00e9 \u00e1vido, d\u00eda a d\u00eda, de la Morfolog\u00eda Celular; porque todo eso conlleva a un diagn\u00f3stico malinterpretado, pudiendo llegar a comprometer la vida de un paciente.<\/p>\n Y en el caso particular de los ni\u00f1os, es penoso que tengan problemas porque un profesional no quiere comprometerse al 100%. Todos los l\u00edquidos biol\u00f3gicos, son de mucha importancia. Se debe aprender a identificar las c\u00e9lulas circulantes. Hoy en d\u00eda hay M\u00e9todos Citocentr\u00edfugos para obtener una l\u00ednea celular e interpretar la Morfolog\u00eda. Por ejemplo, en los l\u00edquidos cefalorraqu\u00eddeos usando una Citocentr\u00edfuga los blastos se ven \u00edntegros e intactos, permitiendo observar la morfolog\u00eda celular. Las c\u00e9lulas que se encuentran en tr\u00e1nsito de radiomiosarcomas, tumores s\u00f3lidos, u otros se pueden informar: \u201cSe observa celularidad ajena al l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, hay infiltraci\u00f3n\u201d, tambi\u00e9n se deben reportar las caracter\u00edsticas f\u00edsicas, las caracter\u00edsticas qu\u00edmicas del l\u00edquido y la interpretaci\u00f3n morfol\u00f3gica que al fin y al cabo, demostrar\u00e1 si hay infiltraci\u00f3n a nivel de Sistema Nervioso Central o no.<\/p>\n EJGC:<\/strong> En todas las Citometr\u00edas Hem\u00e1ticas es obligatorio, a nivel profesional, hacer una diferenciaci\u00f3n celular. Todos los pacientes que acuden a diario a un servicio de laboratorio cl\u00ednico, acuden porque el m\u00e9dico los env\u00eda, porque se encuentran enfermos o se sienten mal, de esta manera el m\u00e9dico quiere saber si sus componentes celulares se encuentran dentro de los valores de referencia. La automatizaci\u00f3n ha hecho que muchos profesionales no realicen diferenciaci\u00f3n celular, bas\u00e1ndose solamente en los resultados que emiten los cit\u00f3metros. Sin embargo, los cit\u00f3metros, a pesar de que tienen grandes avances tecnol\u00f3gicos, no pueden discernir sobre lo que observan, nuestros sentidos nos permiten saber que l\u00ednea es la que est\u00e1 presente y cual no, as\u00ed podemos interpretar el tipo celular y hacer un recuento morfol\u00f3gico diferencial porcentual.<\/p>\n Sin embargo, si el equipo manda una alerta que hay Leucocitosis, algunos hacen frotis, otros no, algunos se quedan con que hay un proceso pi\u00f3geno. Hay muchas patolog\u00edas, en el caso de las leucemias, que la citometr\u00eda y los valores del paciente son normales: leucocitos, eritrocitos, no hay anemia, plaquetas normales. Pareciera ser que el paciente no tiene ning\u00fan problema, sin embargo el equipo no puso alguna bandera de alerta. S\u00f3lo en el momento de hacer un Recuento Diferencial Porcentual me percato que puede tener la presencia de blastos, que se observen c\u00e9lulas con caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicamente inmaduras. Sin la realizaci\u00f3n del Recuento Diferencial el paciente seguir\u00e1 con los s\u00edntomas, pudiendo peligrar su vida.<\/p>\n Las patolog\u00edas cr\u00f3nicas, son procesos que van de menos a m\u00e1s. Si no se demuestra a trav\u00e9s de la Morfolog\u00eda Hem\u00e1tica que existe la presencia de algo raro, que no deber\u00eda estar circulando en Sangre Perif\u00e9rica, menos lo va a poder hacer el m\u00e9dico cl\u00ednico.<\/p>\n Cualquier equipo automatizado tiene una manera de interpretar y mandar alertas. Si nuestro equipo est\u00e1 bien calibrado es de gran ayuda, con algo que hac\u00edamos de manera manual. Pero la Diferenciaci\u00f3n Celular de Sangre Perif\u00e9rica, toda la vida deberemos hacerla; ya que esa va a ser nuestro gran aporte al diagn\u00f3stico, para los estudios posteriores, para que se le de un seguimiento adecuado y una respuesta expedita y r\u00e1pida, para que ese paciente tenga un tratamiento adecuado y no se comprometa su vida por una mala jugada del profesional por no hacer recuentos diferenciales.<\/p>\n EJGC:<\/strong> Si hablamos del hemograma, en el control de los leucocitos, que los cuenta en miles, si hay leucocitosis, manda un alerta que hay un aumento dentro del valor de referencia. Muchas veces en los valores de las plaquetas, al ver los valores de referencia se cree que est\u00e1n dentro de lo normal, pero podr\u00eda pasar que ese paciente siempre maneja valores por arriba de la media y un d\u00eda presenta un valor cercano al valor m\u00e1ximo de referencia. Esa ser\u00eda una bandera que est\u00e1 diciendo que hay un aumento en las plaquetas. Yo tengo que ver si en sangre perif\u00e9rica no hay agregados plaquetarios, si las plaquetas son tan peque\u00f1as que aumentaron en cantidad; si son grandes\u2026 \u00bfpor qu\u00e9 aumentaron su tama\u00f1o?, estoy hablando de procesos de la Hemostasia Primaria. En la Hemostasia primaria se ven involucrados vasos sangu\u00edneos, agregaci\u00f3n, activaci\u00f3n y la adhesi\u00f3n de las plaquetas.<\/p>\n Dentro de las alertas m\u00e1s importantes de la serie roja: si el volumen globular se encuentra disminuido, si se encuentra elevado, eso va dando pautas para clasificar morfol\u00f3gicamente una anemia, tambi\u00e9n por la deficiencia de hierro se puede clasificar.<\/p>\n Todas las alertas y todos los valores est\u00e1n ah\u00ed, inmersos en esa citometr\u00eda, solamente hay que observarla e interpretarla. Pero casi ya nadie quiere hacer una interpretaci\u00f3n o una citometr\u00eda en ese sentido.<\/p>\n En los equipos automatizados existe un apartado para comentarios, casi nadie los pone, como que se observaron c\u00e9lulas peque\u00f1as, c\u00e9lulas grandes, basofilia difusa, reticulocitos. Si estoy viendo presencia de reticulocitos es porque la m\u00e9dula \u00f3sea est\u00e1 estimulada, la eritropoyesis aumentada; puede deberse a una patolog\u00eda o no. Y muchas pautas como esas me pueden ir dando idea del diagn\u00f3stico, pero en ning\u00fan momento un equipo automatizado va a sustituirnos. Los Profesionales del Laboratorios somos los que tenemos que dar la pauta para un diagn\u00f3stico, no el equipo automatizado.<\/p>\n EJGC: <\/strong>Presentamos un caso en el hospital, de un paciente proveniente de una comunidad alejada a la ciudad donde est\u00e1 el Instituto Estatal de Oncolog\u00eda, que tra\u00eda un estudio previo con un inmunofenotipo de Leucemia Mieloide. Cuando se hizo la revisi\u00f3n de las laminillas (o frotis), en la morfolog\u00eda s\u00ed exist\u00edan c\u00e9lulas de estirpe mieloide; sin embargo, no en la cantidad para que el inmunofenotipo enviado fuese el de una Leucemia Mieloide. No estaba clasificada seg\u00fan el tipo de leucemia; nada m\u00e1s dec\u00eda que era positivo el CD33 y otro m\u00e1s. Entonces se repiti\u00f3 de cero, se solicit\u00f3 muestras de m\u00e9dula \u00f3sea y sangre perif\u00e9rica. La celularidad que se observ\u00f3 morfol\u00f3gicamente con una tinci\u00f3n de Wright era una poblaci\u00f3n como de un 78 % de linfoblastos y el resto de c\u00e9lulas mezcladas, de estirpe mieloide. Se le mont\u00f3 una Mieloperoxidasa (MPO), dando menos del 10% de estirpe mieloide y el resto estirpe linfoide. Montamos un \u00c1cido Pery\u00f3dico (PAS) y se mand\u00f3 a hacer el inmunofenotipo nuevamente. Nos reportaron que el 90% de las c\u00e9lulas era de estirpe linfoide y el resto eran c\u00e9lulas mezcladas de estirpe mieloide, con una reacci\u00f3n leve mieloide. Entonces le sugerimos al cuerpo m\u00e9dico que ten\u00edamos una Leucemia Bifenot\u00edpica, con una reacci\u00f3n Mieloide tenue. Verdaderamente, eso hizo la diferencia de diagn\u00f3stico, al hacer pruebas primarias de rutina y no basarse solamente en la complejidad de un cit\u00f3metro de flujo que detecta Clusters en las Membrana de las c\u00e9lulas. Puedo concluir que el laboratorio que emiti\u00f3 el primer inmunofenotipo, se apoy\u00f3 en la tecnolog\u00eda y no hizo estudios primarios para poder emitir el diagn\u00f3stico primario. Hoy el ni\u00f1o entr\u00f3 en remisi\u00f3n por el tratamiento para Leucemia Linfoide de acuerdo al consenso internacional; se le va a abordar primero a la l\u00ednea linfoide y ya en el \u00faltimo ciclo, cuando termine su tratamiento linfoide, se le da un ciclo para respuesta mieloide y as\u00ed evolucionar.<\/p>\n Verdaderamente, este ejemplo es important\u00edsimo y lo comparto porque todo parte de la observaci\u00f3n morfol\u00f3gica. Se discute la celularidad a nivel morfol\u00f3gico porque hay c\u00e9lulas que no puedes describirlas. Con otros m\u00e9todos no tan tecnol\u00f3gicos, los citoqu\u00edmicos usados en los primeros a\u00f1os, podemos demostrar que lo que se hace con el cit\u00f3metro, se refuerza con otros estudios de sost\u00e9n primario. Para que no se cometan errores y no pase directamente impl\u00edcito en el paciente; como en el caso este, de un ni\u00f1o.<\/p>\n EJGC:<\/strong> Desde que me dije que iba a estudiar una profesi\u00f3n en la Atenci\u00f3n a la Salud, siempre vi al futuro que era una profesi\u00f3n en la que deb\u00eda estar comprometido con la gente que iba a atender y conmigo mismo. Mi familia siempre fue quiz\u00e1s un poco estricta, de hacer las cosas bien desde la primera, e inclusive cuando se hac\u00eda algo mal, se descalificaba. Sin embargo hoy yo, por ejemplo, le digo a mis alumnos: \u201cSi t\u00fa eres un buen alba\u00f1il, entonces de los mejores alba\u00f1iles, no seas el peor\u201d. En el caso del \u00e1rea m\u00e9dica, en el \u00e1rea de patolog\u00eda, en el \u00e1rea de Hematolog\u00eda particularmente, es una pasi\u00f3n que es individual y cada qui\u00e9n le va a poner ese granito de arena individual.<\/p>\n Si quiero ser del mont\u00f3n… pues ser\u00e9 del mont\u00f3n y hablo de reporteros, arquitectos, comunicaci\u00f3n. Tenemos que tener pasi\u00f3n, tenemos que entregarnos con esa pasi\u00f3n a nuestra formaci\u00f3n profesional. Cuando a alguien en particular, en mi servicio, no le veo pasi\u00f3n, yo definitivamente lo corro, porque no est\u00e1 a gusto all\u00ed. Tiene que encontrar su pasi\u00f3n. Yo invito a todos los involucrados en la atenci\u00f3n a la salud que busquen en ese rinconcito de su coraz\u00f3n, debe de existir verdaderamente una pasi\u00f3n por la cual estudiaron, no fueron obligados.<\/p>\n Y hay un ejemplo, as\u00ed muy r\u00e1pido, que yo le digo a mis alumnos. Hablando de la embriolog\u00eda humana, cuando se lleva a cabo la fecundaci\u00f3n se necesita un \u00f3vulo y un espermatozoide. Se presenta el mejor \u00f3vulo y el mejor espermatozoide. Solamente uno llega y fecunda, empiezan las divisiones y se forma un producto y de ah\u00ed somos nosotros. Desde el origen, desde el primer momento en que se llev\u00f3 a cabo, esa uni\u00f3n celular fue lo mejor. Pues entonces, si desde ese momento fuimos los mejores, pues sigamos comport\u00e1ndonos como los mejores hasta el d\u00eda de nuestra muerte. Todos los d\u00edas es algo nuevo y todos los d\u00edas enfrentamos algo diferente y tenemos que enfrentarla con una pasi\u00f3n diaria, nueva, renovada.<\/p>\nREM: \u00bfCu\u00e1ndo se indica el An\u00e1lisis Morfol\u00f3gico de las C\u00e9lulas que circulan en la Sangre Perif\u00e9rica?<\/h4>\n
REM: \u00bfCu\u00e1les son los signos de alarma en un hemograma?<\/h4>\n
REM: Basado en su experiencia, \u00bfTiene alg\u00fan ejemplo, sobre la contribuci\u00f3n que hace el An\u00e1lisis Morfol\u00f3gico de las c\u00e9lulas sangu\u00edneas, al diagn\u00f3stico de pacientes?<\/h4>\n
REM: Manifiesta usted una pasi\u00f3n dentro de la profesi\u00f3n que no se encuentra habitualmente \u00bfQu\u00e9 consejo le dar\u00eda a sus colegas, especialmente a los m\u00e1s j\u00f3venes, para que tomen la profesi\u00f3n con este entusiasmo?<\/h4>\n