La flebotom\u00eda debe ser considerada como un procedimiento m\u00e9dico invasivo, para el cual hay que tener conocimiento y capacitaci\u00f3n espec\u00edficos, es evidente que la mayor\u00eda de los problemas en la venopunci\u00f3n emergen del desconocimiento o de las aplicaciones inadecuadas de las recomendaciones establecidas en las Gu\u00edas de Flebotom\u00eda. Cada paso en el proceso de venopunci\u00f3n afecta la calidad de la muestra y por tanto es importante para prevenir los errores preanal\u00edticos de laboratorio y lesiones en el paciente.<\/p>\n
El Profesor Giuseppe Lippi es Director del Laboratorio de Qu\u00edmica Cl\u00ednica y Hematolog\u00eda y Profesor Adjunto de Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica, en el Hospital Universitario de Parma, Italia. Ha publicado m\u00e1s de mil art\u00edculos en revistas cient\u00edficas. Recibi\u00f3 el premio \u201cGesti\u00f3n de Ciencias y Seguridad del Paciente\u201d otorgado por la AACC, en junio de 2014. En esta entrevista el profesor Lippi nos habla sobre la importancia de la venopunci\u00f3n en la pr\u00e1ctica de laboratorio y la implementaci\u00f3n de gu\u00edas de recomendaci\u00f3n.<\/p>\n
Radio El Microscopio: \u00bfCu\u00e1l es el significado del t\u00e9rmino \u2018flebotom\u00eda\u2019?<\/strong><\/p>\n Giuseppe Lippi<\/strong>: El t\u00e9rmino \u2018flebotom\u00eda\u2019 viene de la palabra griega: \u2018flebo\u2019, que significa: perteneciente a un vaso sangu\u00edneo y \u2018tom\u00eda\u2019, que significa: hacer una incisi\u00f3n. Por tanto, el t\u00e9rmino refleja el proceso a trav\u00e9s del cual se hace una incisi\u00f3n con una aguja. Este procedimiento tambi\u00e9n es conocido como venopunci\u00f3n. Esencialmente, la flebotom\u00eda debe ser considerada como un procedimiento m\u00e9dico invasivo, para el cual hay que tener conocimiento y capacitaci\u00f3n espec\u00edficos sobre la pr\u00e1ctica y las posibles complicaciones que pudieran presentarse.<\/p>\n REM: \u00bfQu\u00e9 tan importante es una venopunci\u00f3n exacta y adecuada para el diagn\u00f3stico de laboratorio?<\/strong><\/p>\n GL<\/strong>: Primero y principal, sabemos que la venopunci\u00f3n es un paso necesario y, por sobre todo, fundamental, para obtener las muestras de sangre que luego utilizamos en el laboratorio. B\u00e1sicamente, el diagn\u00f3stico de una muestra de sangre puede ser de una vena, arteria o de un capilar. Por lo general, en los procedimientos de rutina, se extrae sangre de las venas. Luego de la extracci\u00f3n las muestras de sangre son llevadas a los centros de an\u00e1lisis. All\u00ed se centrifugan para obtener el suero y el plasma en caso de pruebas cl\u00ednicas, inmunoqu\u00edmicas y de hemostasia, o bien se analizan para un recuento sangu\u00edneo completo. Por tanto, la venopunci\u00f3n debe ser exacta porque representa un criterio fundamental para la calidad de la prueba, ya que una muestra inadecuada, no reflejar\u00e1 la condici\u00f3n cl\u00ednica del paciente in vivo y, por consiguiente, conllevar\u00e1 a tomar una decisi\u00f3n cl\u00ednica inadecuada. Debemos resaltar que las investigaciones sobre errores en diagn\u00f3stico de laboratorio reflejan que los errores pre anal\u00edticos pueden representar hasta el 70% de todos los errores que ocurren durante el proceso de an\u00e1lisis.<\/p>\n REM: \u00bfCu\u00e1les son las causas principales que conllevan a tener una muestra inadecuada?<\/strong><\/p>\n GL:<\/strong> B\u00e1sicamente, esto implica un problema en el volumen o calidad de la muestra. Podemos decir que esto se debe, principalmente, a que la cantidad de muestra tomada es insuficiente para analizar, o bien, es inadecuada para la proporci\u00f3n de reactivos. El caso paradigm\u00e1tico es el de la muestra de hemostasia, para la cual la proporci\u00f3n entre el anticoagulante (normalmente, citrato de sodio) y la sangre debe cumplir una proporci\u00f3n fija o prestablecida, que es un volumen de anticoagulante y nueve vol\u00famenes de sangre. Cuando se cambia esta proporci\u00f3n, la calidad de la prueba puede verse sustancialmente afectada por el exceso de anticoagulante que interfiere con el desarrollo normal de las pruebas de coagulaci\u00f3n. Con respecto a esta \u00faltima condici\u00f3n, tambi\u00e9n, se puede da\u00f1ar la calidad de la muestra durante la extracci\u00f3n de sangre.<\/p>\n Adem\u00e1s de errores de identificaci\u00f3n, que son poco comunes en comparaci\u00f3n con otros errores m\u00e1s frecuentes, los problemas principales emergen de una venopunci\u00f3n con complicaciones, donde encontramos c\u00e9lulas sangu\u00edneas da\u00f1adas parcial o completamente. Esto puede causar la liberaci\u00f3n de sustancias intracelulares en el suero o plasma, especialmente hemoglobina y enzimas, las cuales pueden actuar como un sesgo indeseable en los resultados.<\/p>\n Otra fuente importante de variabilidad est\u00e1 representada por la estasis venosa. Es inevitable utilizar un torniquete durante una venopunci\u00f3n de rutina porque esta pr\u00e1ctica facilita el reconocimiento de las venas y del sitio de punci\u00f3n. Sin embargo, la evidencia muestra que la utilizaci\u00f3n del torniquete, por m\u00e1s de uno o dos minutos, puede causar hemoconcentraci\u00f3n, pudiendo aumentar as\u00ed la concentraci\u00f3n de muchos analitos de manera anormal.<\/p>\n Otra causa de variabilidad es la homogenizaci\u00f3n de muestras. Como mencion\u00e9, las muestras de sangre son normalmente conservadas en tubos primarios que contienen aditivos, por ejemplo, anticoagulantes como heparina, citrato o EDTA cuando la matriz biol\u00f3gica se trata de plasma o de sangre; de diferentes tipos de procoagulantes, cuando la matriz biol\u00f3gica se trata de suero. Hemos observado, recientemente, que la homogenizaci\u00f3n de una muestra de sangre que tiene cantidad insuficiente puede causar anticoagulaci\u00f3n inadecuada; mientras que, a su vez, la agitaci\u00f3n excesiva de la muestra puede causar da\u00f1os en las c\u00e9lulas sangu\u00edneas. Para solucionar estos problemas, se pueden mezclar las muestras invirtiendo los tubos, suavemente, unas cuatro o seis veces, siguiendo las indicaciones precisas de los fabricantes de los tubos de muestra.<\/p>\n REM: \u00bfEs ciencia o mito seguir un orden espec\u00edfico durante la toma de la muestra de sangre?<\/strong><\/p>\n GL:<\/strong> El establecimiento de un orden espec\u00edfico es una herencia de estudios antiguos y, mayormente, anecd\u00f3ticos. Brevemente, les cuento que, a fines de 1970, dos grupos independientes observaron que el orden incorrecto de la toma de la muestra era la causa de la falsa hiperkalemia (\u00f3 hiperpotasemia) e hipocalcemia, que son dos marcadores alternativos de contaminaci\u00f3n cruzada in vitro entre tubos EDTA. Esto dio lugar al desarrollo de recomendaciones universales de secuencias espec\u00edficas para el proceso de venopunci\u00f3n. La evidencia m\u00e1s reciente, basada en tubos actuales y avanzados, sugiere que no se justifica el uso de tal secuencia espec\u00edfica.<\/p>\n REM: \u00bfCu\u00e1les son los \u00faltimos avances internacionales en cuanto a la calidad de la venopunci\u00f3n? <\/strong><\/p>\n GL<\/strong>: En primer lugar, hay que recordar que existen algunas gu\u00edas nacionales e internacionales sobre venopunci\u00f3n. M\u00e1s espec\u00edficamente, el Instituto de Est\u00e1ndares de Laboratorio Cl\u00ednico y la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud emitieron Gu\u00edas de Venopunci\u00f3n<\/a>, como est\u00e1ndares principales para esta pr\u00e1ctica. Se encuentran disponibles gu\u00edas nacionales, como las emitidas por las Sociedades de Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica y Medicina de Laboratorio de Italia y de Croacia. Por tanto, parece bastante evidente que todos los problemas de pr\u00e1cticas en la venopunci\u00f3n emergen de la ignorancia o de las aplicaciones inadecuadas de estas recomendaciones.<\/p>\n El grupo de trabajo de la Federaci\u00f3n Europea de Medicina de Laboratorio que estudia la variabilidad preanal\u00edtica realiz\u00f3 una encuesta con el objetivo de juntar informaci\u00f3n sobre gu\u00edas nacionales, educaci\u00f3n y capacitaci\u00f3n en pr\u00e1cticas de flebotom\u00eda en Europa. Las conclusiones del estudio son muy interesantes. En primer lugar, s\u00f3lo siete de veintiocho pa\u00edses dijeron que hab\u00edan emitido gu\u00edas nacionales sobre venopunci\u00f3n, mientras que s\u00f3lo cinco implementaron otras gu\u00edas como las de CLSI y la OMS. Desafortunadamente, muchas de ellas no est\u00e1n disponibles en art\u00edculos publicados. Debemos resaltar que el cumplimiento de las gu\u00edas de venopunci\u00f3n era muy pobre y no consideraba que la flebotom\u00eda estaba bajo la jurisdicci\u00f3n del laboratorio. Luego, se observ\u00f3 una amplia heterogeneidad entre los trabajadores de salud con respecto a la responsabilidad en la extracci\u00f3n de sangre. Seg\u00fan diferentes pa\u00edses europeos, la muestra de sangre pod\u00eda ser tomada por m\u00e9dicos, enfermeros, t\u00e9cnicos en laboratorio e, incluso, personal administrativo. Se observ\u00f3 una amplia variabilidad en cuanto a los niveles de experiencia y educaci\u00f3n de los extraccionistas, quienes oscilaban entre profesionales con capacitaci\u00f3n espec\u00edfica y personal administrativo sin capacitaci\u00f3n en el \u00e1rea. Fue interesante ver que la educaci\u00f3n continua y la capacitaci\u00f3n espec\u00edfica en venopunci\u00f3n s\u00f3lo estaba disponible en un tercio de los pa\u00edses europeos. La capacitaci\u00f3n espec\u00edfica en venopunci\u00f3n no era parte del curr\u00edculum central en un 35% de los pa\u00edses. Y, en esos pa\u00edses donde esta capacitaci\u00f3n estaba disponible, no superaba la carga horaria de cinco horas, que es un tiempo bastante limitado para volverse un experto en esta pr\u00e1ctica m\u00e9dica relativamente invasiva.<\/p>\n REM: \u00bfCu\u00e1les son las conclusiones principales de esta encuesta? <\/strong><\/p>\n GL:<\/strong> Si nos basamos en los resultados de esta encuesta europea, vemos cuatro temas principales. En primer lugar, hay una necesidad de evaluar, en mayor medida, la calidad de las pr\u00e1cticas actuales, seg\u00fan las recomendaciones disponibles, y, de identificar, las actividades cr\u00edticas de la venopunci\u00f3n. Muchos pa\u00edses europeos que no desarrollaron gu\u00edas locales para la venopunci\u00f3n adaptaron las gu\u00edas publicadas por CLSI. Las Sociedades Nacionales de Qu\u00edmica Cl\u00ednica y Medicina de Laboratorio deben ejercer m\u00e1s responsabilidad en cuanto a la capacitaci\u00f3n b\u00e1sica de los programas de educaci\u00f3n continua para el personal a cargo de la venopunci\u00f3n. Finalmente, como ocurre en los Estados Unidos, se implementan certificaciones de competencia para los extraccionistas. Esta parece ser una estrategia convincente para seguir mejorando la calidad de la flebotom\u00eda en los pa\u00edses donde la figura del extraccionista no parece estar reconocida oficialmente.<\/p>\n Escuche la entrevista completa al Prof. Lippi en la Radio El Microscopio haciendo click aqu\u00ed.<\/a><\/p>\n <\/p>\n Traducci\u00f3n<\/strong>: Trad. Mar\u00eda Bel\u00e9n Landi<\/p>\n Revisi\u00f3n y resumen objetivo:<\/strong> Bioq. Gabriela Mendicoa<\/p>\n