Una mujer de 42 a\u00f1os fue hospitalizada luego de un an\u00e1lisis de sangre realizado por el m\u00e9dico generalista para investigar el dolor abdominal intermitente que presentaba y que mostr\u00f3 una potasemia de 6,6 mEq\/l (rango de referencia 3,5-5,3 mEq\/l). Aparte de este dato, la paciente se encontraba bien y no tomaba ning\u00fan medicamento. Cuando arrib\u00f3 al servicio de emergencia, la presi\u00f3n arterial era 140\/70 mmHg y el examen f\u00edsico no mostraba anormalidades importantes. El electrocardiograma ECG) era normal.<\/p>\n
Se denomina hiperpotasemia a una concentraci\u00f3n s\u00e9rica de potasio >5,3 mEq\/l. Com\u00fanmente ese clasifica en leve (5,4-6,0 mEq\/l), moderada (6,1-6,5 mEq\/l) o grave (>6,5 mEq\/l). Se halla en el 1 – 2,5% de los pacientes hospitalizados y en el 0,2 – 0,7% de las personas de la poblaci\u00f3n \u226555 a\u00f1os. Se asocia con mayor frecuencia a la insuficiencia renal y a algunos medicamentos causantes de hiperpotasemia.<\/p>\n
La mayor parte del potasio corporal (98%) es intracelular mientras que una peque\u00f1a proporci\u00f3n se halla en el espacio extracelular. Este gradiente intracelular-extracelular es esencial para las funciones nerviosa y muscular normales. Los aumentos peque\u00f1os del potasio extracelular pueden tener efectos adversos en el coraz\u00f3n y los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos.<\/p>\n
La hiperpotasemia leve suele ser asintom\u00e1tica pero la hiperpotasemia grave se asocia con arritmias graves y muerte s\u00fabita de origen card\u00edaco. Un an\u00e1lisis retrospectivo de >240.000 personas mostr\u00f3 que las personas con hiperpotasemia leve ten\u00edan un riesgo de mortalidad global dentro de las 24 horas de la medici\u00f3n 10 veces m\u00e1s elevado que las tasas basales; en las personas con hiperpotasemia moderada a grave, (>6 mEq\/l) el riesgo lleg\u00f3 a 30 veces m\u00e1s.<\/p>\n
Lo primordial es establecer si el paciente est\u00e1 en peligro inmediato ya que la hiperpotasemia puede poner en peligro la vida a trav\u00e9s de las arritmias que provoca. Si el potasio s\u00e9rico est\u00e1 muy elevado (>6,5 mEq\/l), si ha ascendido r\u00e1pidamente o hay manifestaciones cl\u00ednicas de hiperpotasemia (debilidad muscular, parestesias y arritmias) es necesario evaluar al paciente cuanto antes e iniciar el monitoreo card\u00edaco de inmediato. En los casos de hiperpotasemia grave, es m\u00e1s importante implementar r\u00e1pidamente el tratamiento (gluconato de calcio intravenoso, insulina e infusi\u00f3n de dextrosa, nebulizaciones con salbutamol o di\u00e1lisis) que hacer el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico.<\/p>\n
En la hiperpotasemia moderada a grave (>6,0 mEq\/l) se debe hacer un ECG, el cual puede mostrar bradicardia, ondas T elevadas y picudas (>10 mm de la altura en las derivaciones precordiales o >5 mm en las derivaciones de los miembros), un intervalo PR prolongado, ausencia de ondas P y, ensanchamiento del complejo QRS. Finalmente, las ondas T pueden unirse al complejo QRS y derivar en una fibrilaci\u00f3n ventricular.<\/p>\n
Para hallar la causa de la hiperpotasemia, considerar:<\/p>\n
Disminuci\u00f3n de la excreci\u00f3n renal de potasio<\/p>\n
F\u00e1rmacos nefrot\u00f3xicos<\/p>\n
Cambios transcelulares<\/p>\n
F\u00e1rmacos que contienen potasio<\/p>\n
* Tambi\u00e9n pueden producir hiperpotasemia secundaria a la acidosis tubular renal tipo 4<\/p>\n
Los signos f\u00edsicos de la hiperpotasemia suelen estar presentes \u00fanicamente en los casos graves pero tambi\u00e9n pueden estar enmascarados por las enfermedades asociadas que han causado la hiperpotasemia. Comprobar si hay debilidad muscular fl\u00e1cida, hiporreflexia tendinosa y arritmias cardiacas. La ausencia de signos cl\u00ednicos no excluye la hiperpotasemia con amenaza de muerte y cambios avanzados en el ECG. La presencia de hiperpigmentaci\u00f3n cut\u00e1nea e hipotensi\u00f3n arterial con descenso postural debe despertar la sospecha de enfermedad de Addison como la causa de la hiperpotasemia.<\/p>\n
En la hiperpotasemia leve de causa evidente, los estudios de laboratorio se limitar\u00e1n a la vigilancia de las concentraciones del potasio s\u00e9rico. Sin embargo, si la hiperpotasemia es moderada a grave, o su etiolog\u00eda no est\u00e1 clara, las investigaciones b\u00e1sicas iniciales deben incluir un hemograma completo (para evaluar las discrasias causantes de hiperpotasemia espuria), la creatinina y la urea (funci\u00f3n renal), el bicarbonato (alteraci\u00f3n \u00e1cido-base) y la glucosa (diabetes).<\/p>\n
La hiperpotasemia espuria es com\u00fan y en casos extremos representa hasta el 20% de la hiperpotasemias halladas. Un problema muy com\u00fan es la contaminaci\u00f3n del tubo de recolecci\u00f3n del suero con el anticoagulante \u00e1cido etilendiamina tetra-ac\u00e9tico (EDTA), porque el mismo contiene una elevada concentraci\u00f3n de sal de potasio.<\/p>\n
Otras causas son la venopuntura dificultosa, el tiempo prolongado del torniquete, el tiempo prolongado de tr\u00e1nsito hacia el laboratorio (agravado por el almacenamiento en fr\u00edo), la hem\u00f3lisis in vitro y la trombocitosis o la linfocitosis.<\/p>\n
En raras ocasiones, la hiperpotasemia espuria puede ser familiar (cuando la sangre se enfr\u00eda a temperatura ambiente, la membrana de los gl\u00f3bulos rojos defectuosa permite una salida mayor del potasio de esas c\u00e9lulas). Si luego del an\u00e1lisis de una segunda muestra de sangre se sospecha hiperpotasemia, se recomienda recoger la sangre en un tubo con heparina de litio, extra\u00edda sin torniquete, y llevar inmediatamente al laboratorio.<\/p>\n
Si se sospecha seudohiperpotasemia familiar, se debe medir la potasemia en forma secuencial, en una muestra de sangre con heparina de litio, la cual se deber\u00e1 almacenar a temperatura ambiente; en la seudohiperpotasemia familiar, los niveles de potasio se elevar\u00e1n in vitro a medida que pasa el tiempo de almacenamiento.<\/p>\n
La hiperpotasemia en el contexto de la insuficiencia renal habitualmente est\u00e1 asociada a otras anormalidades bioqu\u00edmicas t\u00edpicas como los niveles elevados de urea y creatinina y la acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n
La acidosis metab\u00f3lica se asocia a menudo con hiperpotasemia a trav\u00e9s de mecanismos que incluyen la retenci\u00f3n de potasio en los t\u00fabulos renales y el desplazamiento del potasio del compartimiento intracelular al extracelular. Se puede evaluar la acidosis metab\u00f3lica por el pH sangu\u00edneo reducido o una concentraci\u00f3n de bicarbonato s\u00e9rico disminuida midiendo los gases en sangre arterial o el bicarbonato en el suero venoso.<\/p>\n
Las causas comunes de acidosis metab\u00f3lica con hiperpotasemia son:<\/p>\n
\u00bfCu\u00e1ndo se debe derivar al paciente?<\/p>\n
La hiperpotasemia grave o la hiperpotasemia moderada con s\u00edntomas indican la derivaci\u00f3n a un hospital de agudos en ambulancia. Los pacientes con hiperpotasemia inexplicable en curso, aunque sea leve, deben ser derivados al endocrin\u00f3logo o para la evaluaci\u00f3n renal.<\/p>\n
La solicitud de estas investigaciones depende de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y los hallazgos f\u00edsicos.<\/p>\n
Una prueba de sangre urgente en el hospital mostr\u00f3 la normalidad del hemograma, la funci\u00f3n renal, el bicarbonato y los electrolitos, incluyendo la del potasio s\u00e9rico (4,1 mEq\/l. Esto indic\u00f3 que el ascenso del potasio se debi\u00f3 a una hiperpotasemia espuria. Los autores analizaron los niveles del potasio s\u00e9rico despu\u00e9s de tomar una muestra de sangre que se mantuvo en la sala, a temperatura durante 6 horas. La potasemia en este caso fue 4,5, 5,3, 5,6 y 67 mEq\/l, a las 0, 2, 4 y 6 horas, respectivamente. Estos resultados corresponden a una hipopotasemia espuria provocada por la salida del potasio intracelular. La paciente fue dada de alta con seguridad.<\/p>\n
Traducci\u00f3n y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti<\/p>\n