{"id":24765,"date":"2020-09-17T12:06:16","date_gmt":"2020-09-17T15:06:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=24765"},"modified":"2020-09-17T12:31:33","modified_gmt":"2020-09-17T15:31:33","slug":"el-rol-del-laboratorio-en-el-diagnostico-de-las-miopatias-inflamatorias-idiopaticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/2020\/09\/17\/el-rol-del-laboratorio-en-el-diagnostico-de-las-miopatias-inflamatorias-idiopaticas\/","title":{"rendered":"El rol del laboratorio en el diagn\u00f3stico de las Miopat\u00edas Inflamatorias Idiop\u00e1ticas"},"content":{"rendered":"

Se denomina miopat\u00eda inflamatoria idiop\u00e1tica (MII) a un conjunto de procesos que se caracterizan por una inflamaci\u00f3n generalizada, no supurativa, del m\u00fasculo estriado. Las MII son un grupo de enfermedades relativamente infrecuentes, con una incidencia anual de 0,8-8 casos\/mill\u00f3n de habitantes\/a\u00f1o. A nivel cl\u00ednico, el hallazgo m\u00e1s frecuente es la debilidad muscular sim\u00e9trica de predominio proximal. Las entidades m\u00e1s representativas del grupo de MII son la polimiositis (PM) y la dermatomiositis (DM) del adulto, la PM y DM de la infancia, la miositis asociada a otras enfermedades del col\u00e1geno, miositis asociada a neoplasias y la miopat\u00eda por cuerpos de inclusi\u00f3n. Recientemente se ha reconocido un subgrupo de DM en el que las manifestaciones cut\u00e1neas se presentan durante per\u00edodos prolongados en ausencia de enfermedad muscular, denomin\u00e1ndose DM sine miositis o DM amiop\u00e1tica<\/em>. <\/p>

Aunque el principal \u00f3rgano diana es el m\u00fasculo, otros \u00f3rganos internos se afectan con frecuencia, como la piel y el pulm\u00f3n, por lo que las MII se consideran enfermedades sist\u00e9micas.\u00a0<\/p>

Pueden presentarse a cualquier edad, con dos picos de mayor incidencia: uno en la infancia (10-15 a\u00f1os) que corresponde a la DMS juvenil, y otro en la edad adulta (45- 60 a\u00f1os).<\/p>

El tratamiento incluye la administraci\u00f3n de glucocorticoides, inmunodepresores y puntualmente terapias biol\u00f3gicas. <\/p>

Si bien la etiopatogenia no es bien conocida se ha avanzado en algunas teor\u00edas sobre la base de un agente externo f\u00edsico, qu\u00edmico o infeccioso que act\u00faa en un territorio gen\u00e9tico predispuesto como la que se atribuyeron al influjo de la radiaci\u00f3n UV como est\u00edmulo etiopatog\u00e9nico. Otra teor\u00eda, es el fen\u00f3meno del microquimerismo fetal mediante el cual se cree que c\u00e9lulas inmunocompetentes del feto quedan anidadas en el seno materno y se activan produciendo una aut\u00e9ntica reacci\u00f3n de injerto contra hu\u00e9sped. Se han descrito casos de dermatomiositis en relaci\u00f3n con pr\u00f3tesis de silicona en el contexto de un sustrato gen\u00e9tico favorable. Se <\/s>ha sugerido participaci\u00f3n de diferentes f\u00e1rmacos (ej: estatinas), bacterias, par\u00e1sitos, virus o determinantes gen\u00e9ticos en su patogenia. En ocasiones pueden asociarse a c\u00e1ncer y la presencia de autoanticuerpos espec\u00edficos y asociados a estas enfermedades sustenta la etiolog\u00eda autoinmune del proceso y ayuda a categorizar a los pacientes.<\/p>

Se observa una alteraci\u00f3n de la inmunidad tanto celular como humoral como lo prueba el ac\u00famulo de linfocitos en el tejido muscular, la presencia de autoanticuerpos espec\u00edficos dirigidos contra mol\u00e9culas citoplasm\u00e1ticas implicadas en la s\u00edntesis de prote\u00ednas y la respuesta a agentes inmunosupresores. Las citocinas que se producen en las c\u00e9lulas inflamatorias, en las c\u00e9lulas endoteliales o en las propias fibras musculares podr\u00edan ser responsables de la alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n muscular. Tambi\u00e9n se ha observado una sobreexpresi\u00f3n de mol\u00e9culas HLA de clase I tanto en los miocitios regenerados como en las fibras no necr\u00f3ticas.<\/p>

Por lo general, el compromiso cut\u00e1neo precede en unos 6 meses a la enfermedad muscular. No hay correlaci\u00f3n entre el curso cl\u00ednico de las lesiones cut\u00e1neas y la severidad de la miositis o de las manifestaciones sist\u00e9micas extramusculares de la DMS. Podemos distinguir lesiones patognom\u00f3nicas como las P\u00e1pulas de Gottron, lesiones caracter\u00edsticas como el Eritema en heliotro poque se observa hasta en el 60% de los pacientes con DM, lesiones m\u00e1s comunes en DM juvenil y lesiones raras en la DM. Otra lesiones caracteristicas son el Signo de Gottron.<\/p>

En la Miositis por estatinas<\/strong> la presencia de anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa <\/strong>sustenta el car\u00e1cter autoinmune de esta patolog\u00eda. La expresi\u00f3n de HMG-CoA reductasa suele ser baja en la mayor\u00eda de los tejidos en circunstancias normales, pero estos se elevan marcadamente cuando las c\u00e9lulas musculares y de otros tipos son expuestas a las estatinas. Se ha sugerido que la sobreexpresi\u00f3n de HMG-CoA reductas asociada a la exposici\u00f3n a estatinas desencadena un proceso autoinmunitario en pacientes gen\u00e9ticamente susceptibles. A su vez, este proceso incrementa las c\u00e9lulas musculares en regeneraci\u00f3n, produciendo niveles m\u00e1s altos de HMG-CoA reductasa y contribuyendo a que el proceso autoinmune se mantenga incluso despu\u00e9s de descontinuar las estatinas. Por otro lado, el mecanismo de da\u00f1o celulares un proceso poco entendido. La presencia del MAC en las membranas de c\u00e9lulas no necr\u00f3ticas sugiere un rol patog\u00e9nico de los autoanticuerpos, lo cual tambi\u00e9n explica por qu\u00e9 los niveles de \u00e9stos se correlacionan con los niveles de CK y el grado de debilidad muscular.<\/p>

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El incremento de los niveles de las enzimas musculares y la presencia de autoanticuerpos son los datos m\u00e1s caracter\u00edsticos de la DMS<\/strong>.<\/p>

El da\u00f1o muscular ocasiona un aumento de los niveles de enzimas musculares. La elevaci\u00f3n de la creatinfosfokinasa (CPK) <\/strong>es el indicador m\u00e1s sensible y espec\u00edfico de la enfermedad muscular activa, presente en el 90% de pacientes. La aldolasa <\/strong>s\u00e9rica es un indicador menos sensible para detectar la miositis activa, sin embargo, sus niveles pueden esta relevados en presencia de CPK normal. Las transaminasas hep\u00e1ticas<\/strong> (GOT, GPT) y la lactatodeshidrogenasa<\/strong> (LDH) pueden estar elevadas, pero son poco espec\u00edficas. <\/p>

Los patrones de fluorescencia de los anticuerpos anti nucleres  (ANA) obtenidos son tan solo sugestivos de los diferentes ant\u00edgenos (ag), pero poco sensibles y no espec\u00edficos. En caso de sospecha cl\u00ednica de miositis, se debe proseguir el estudio por t\u00e9cnicas de inmunodetecci\u00f3n espec\u00edficas para ag. Un resultado positivo de ANA en los pacientes que presentan s\u00edntomas y signos sugestivos de tener una enfermedad inflamatoria muscular es solo una d\u00e9bil evidencia de PM\/DM. Un resultado negativo tampoco descarta el diagn\u00f3stico de PM\/DM.<\/p>

La medici\u00f3n de los anticuerpos anti histidil-Trna sintetasa (Jo-1) <\/strong>s\u00f3lo est\u00e1 indicada en los pacientes con ANA positivos con tinci\u00f3n citoplasm\u00e1tica y sospecha de PM\/DM. Su positividad indica la existencia de una miositis inflamatoria idiop\u00e1tica, asociada a la presencia de otros anticuerpos anti-ARNt sintetasa hallados en pacientes con miositis que adem\u00e1s presentan artritis, Fen\u00f3meno de Raynaud, fiebre y enfermedad pulmonar intersticial (EPI), y que definen un subtipo de patolog\u00eda conocido como S\u00edndrome antisintetasa<\/em><\/strong>. Este s\u00edndrome ha venido siendo reconocido en los \u00faltimos a\u00f1os como una importante causa de miopat\u00edas inflamatorias. Usualmente la gravedad y la extensi\u00f3n de la enfermedad var\u00edan, siendo la miositis un poco menos severa en ausencia de este s\u00edndrome. Esta enfermedad es m\u00e1s frecuente en mujeres, con un promedio de edad de inicio a los 45 a\u00f1os. La morbimortalidad usualmente depende del compromiso pulmonar. El anticuerpo anti Jo-1 se asocia a un curso severo de la enfermedad y mal pron\u00f3stico. Aunque se ha descrito que los t\u00edtulos pueden fluctuar e incluso desaparecer en las fases de remisi\u00f3n, no est\u00e1 indicada su medici\u00f3n para el seguimiento de la actividad de la enfermedad. <\/p>

En t\u00e9rminos generales podemos diferenciar entre anticuerpos espec\u00edficos de miositis<\/strong>y autoanticuerpos asociados a miositis<\/strong> que pueden aparecer en otras colagenopatias y s\u00edndromes de superposici\u00f3n. Podemos encontrar autoanticuerpos dirigidos contra el RNA y ciertos ant\u00edgenos citoplasm\u00e1ticos relacionados con la s\u00edntesis de prote\u00ednas en el 60% de los pacientes con PM y DM. Este porcentaje es mayor cuando la miositis se asocia a otras colagenopat\u00edas.<\/p>

Entre los espec\u00edficos se encuentran los anticuerpos antisintetasas (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo y Ha) y los no antis\u00edntetasas. Dentro de estos \u00faltimos tenemos al SRP (part\u00edcula de reconocimiento de se\u00f1al),anti-Mi2,anti-HMGRC,anti-MDAS, anti- 155\/140, anti-140, anti-155 y anti SAE. Los anticuerpos asociados a miositis no son espec\u00edficos de las miopat\u00edas.<\/strong> Los m\u00e1s importantes son antiPM-Scl, Ku, U1 RNP, RNP distintos al U1 ( U2-RNP, U4\/U6-RNP y U5-RNP), Ro (SS-A), 56 KDa, KJ, Fer Mas ,MJ, hPMS1.<\/p>

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S\u00f3lo en un tercio de los pacientes se detectan anticuerpos espec\u00edficos de miositis<\/strong>, siendo m\u00e1s frecuentes en aquellos casos no asociados a neoplasia. Estos anticuerpos est\u00e1n dirigidos contra el RNA de prote\u00ednas citoplasm\u00e1ticas que intervienen en la s\u00edntesis proteica. Se ha observado que sus niveles se correlacionan con determinadas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, con la actividad de la enfermedad y tienden a desaparecer con su remisi\u00f3n.Podemos distinguir varios grupos, el m\u00e1s frecuente es el anti-Jo-1, presente en el 20% de DMS y en el 30-40% de PM y que se asocia con la presencia de s\u00edndrome antisintetasa. Los antiSRP se asocian con alteraciones card\u00edacas y enfermedad grave y los anti-Mi 2 son propios de la DMS (signo de la \u201cV\u201d del escote, signo de chal, engrosamiento de las cut\u00edculas, artralgias, artritis, fen\u00f3meno de Raynaud, EPI y ausencia de enfermedad card\u00edaca). Recientemente se ha descrito la presencia de Ac anti-155 Kd en el 21% de pacientes con DM. Su presencia se asocia a un factor gen\u00e9tico de riesgo HLA DQA1*0301 a un aumento de la frecuencia del rash en V, y los pacientes presentan manifestaciones cl\u00ednicas diferentes de aquellos con anticuerpos antisintetasa. Los pacientes con anti- 155\/140 representan el 13% de pacientes con DMS en la poblaci\u00f3n japonesa. Parecen ser muy espec\u00edficos de esta enfermedad, y se asocian a eritema flagelado y a neoplasia, adem\u00e1s del signo de Gottron y eritema en heliotropo. Tambi\u00e9n se ha descrito la asociaci\u00f3n del Ac anti-CADM-140 como marcador de DM amiop\u00e1tica, en un subgrupo de pacientes caracterizado por baja asociaci\u00f3n de afectaci\u00f3n muscular y de neoplasia subyacente, pero con mayor riesgo de vasculopat\u00eda y de EPI r\u00e1pidamente progresiva.<\/p>

En la evaluaci\u00f3n inicial<\/strong> de todos los pacientes con sospecha de MI debe incluirse: <\/p>

\u2022 Laboratorio: <\/p>

– Determinaci\u00f3n de enzimas procedentes del m\u00fasculo como la CPK, ALT (GPT), AST (GOT), LDH y aldolasa. Otras determinaciones que pueden ser \u00fatiles para valorar el estado general del paciente y adem\u00e1s descartar otras causas de miopat\u00eda incluir\u00edan: glucemia, creatinina, urea, Na, P, Ca, P, hemograma, VSG, PCR, TSH y sedimento urinario. <\/p>

– Estudio de autoanticuerpos:<\/strong>Debe incluir la determinaci\u00f3n de ANA, anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro\/La, anti-cardiolipina y anticoagulante l\u00fapico. De los anticuerpos espec\u00edficos el anti-Jo-1. Tambi\u00e9n es \u00fatil la determinaci\u00f3n de anti PM-Scl para valorar la asociaci\u00f3n a esclerodermia. La determinaci\u00f3n de otros autoanticuerpos depender\u00e1 de las manifestaciones cl\u00ednicas y de la disponibilidad de un laboratorio que pueda realizarlos. <\/p>

– Medici\u00f3n de los niveles de complemento .<\/p>

– Serolog\u00eda infecciosa: HIV, VHC, Trichinella spiralis, Toxoplasma, Borrelia burgdorferi, Parvo-virus B 19. <\/p>

– Marcadores tumorales (su determinaci\u00f3n sistem\u00e1tica es discutible): CA-125, CA 19.9, CA 15,3, alfa-fetoprote\u00edna, ant\u00edgeno carcino embrionario, PSA. <\/p>

\u2022 Rx de t\u00f3rax PA y lateral. <\/p>

\u2022 Pruebas de funci\u00f3n respiratoria y DLCO. <\/p>

\u2022 Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por pulsioximetr\u00eda. <\/p>

\u2022 Electrocardiograma. <\/p>

\u2022 Ecograf\u00eda abdominal. <\/p>

\u2022 Electromiograma. <\/p>

\u2022 Biopsia muscular. <\/p>

\u2022 Radiograf\u00edas de articulaciones afectadas y de zonas con calcinosis. <\/p>

\u2022 Exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica y ecograf\u00eda p\u00e9lvica (descartar neoplasia ov\u00e1rica). <\/p>

\u2022 Exploraci\u00f3n mamaria y mamograf\u00eda. <\/p>

\u2022 Exploraci\u00f3n ORL.\u00a0<\/p>

<\/p>

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El diagn\u00f3stico diferencial es amplio e incluye las enfermedades musculares hereditarias, los trastornos del tiroides, que no s\u00f3lo se pueden confundir con la polimiositis, sino que tambi\u00e9n pueden aparecer y coexistir con las miopat\u00edas inflamatorias condicionando una mala evoluci\u00f3n y una respuesta terap\u00e9utica inadecuada; las infecciones parasitarias, como la toxoplasmosis o la triquinosis, y el consumo de f\u00e1rmacos, en especial los f\u00e1rmacos utilizados en el tratamiento de las dislipemias, como las estatinas o los fibratos, pero tambi\u00e9n los glucocorticoides o los antipal\u00fadicos de s\u00edntesis utilizados en el tratamiento de algunas manifestaciones de la enfermedad. Otro aspecto a tener en cuenta es el diagn\u00f3stico err\u00f3neo de hepatitis por elevaci\u00f3n de las transaminasas, ya que estas enzimas tambi\u00e9n pueden ser de origen muscular y se elevan junto a la creatinquinasa en las miopat\u00edas. Entre las distrofias, el d\u00e9ficit de disferlina, prote\u00edna de membrana de la fibra muscular y que participa en la reparaci\u00f3n celular, es lo que con mayor frecuencia puede confundirse con una polimiositis. La sospecha y la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica de esta entidad son importantes, ya que parece que el tratamiento con glucocorticoides tiene un efecto negativo en el m\u00fasculo, que empeora el cuadro cl\u00ednico y la evoluci\u00f3n.<\/p>

Autora: Dra. Patricia Gentili – Jefa \u00c1rea Inmunolog\u00eda – Fares Taie Instituto de An\u00e1lisis <\/p>

Contacto: inmunolog\u00eda@farestaie.com.ar<\/a> <\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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