Candida <\/em>es ubicua en la naturaleza, y es comensal humana y pat\u00f3geno oportunista. Los reservorios son la boca, el intestino, la piel y la vagina. Las defensas del organismo frente a ellas son: la microbiota vagina, fundamentalmente los lactobacilos, la IgA y la IgG, en la vagina y en la circulaci\u00f3n general, y los linfocitos T en la superficie vaginal. <\/p> La CVV es una infecci\u00f3n vaginal causada principalmente por Candida albicans, <\/em>muy com\u00fan en las mujeres adultas (puede aislarse en la cavidad vaginal de entre un 2% y m\u00e1s de un 40% de las mujeres sanas asintom\u00e1ticas), con un pico m\u00e1ximo de incidencia entre los 20 y 40 a\u00f1os. Tambi\u00e9n puede estar causada por otras especies de Candida<\/em> no-albicans <\/em>como Candida glabrata, C. tropicalis, C. krusei<\/em> y con menor frecuencia, C. kephyr, C. guillermondii <\/em>u otras.<\/p> La CVV afecta hasta al 75% de las mujeres en edad f\u00e9rtil una vez en su vida, y se estima que hasta el 5% de las mujeres con CVV experimentan 4 o m\u00e1s episodios por a\u00f1o, lo que se define como candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR).<\/strong><\/p> Actualmente, se considera que la recidiva se produce por una alteraci\u00f3n de la microbiota vaginal, con persistencia de las levaduras en la vagina o microorganismos m\u00e1s resistentes o m\u00e1s virulentos, o por un fallo de la defensa vaginal, m\u00e1s que por una reinfecci\u00f3n vaginal (por el tracto gastrointestinal o por transmisi\u00f3n sexual), teor\u00eda corroborada por el aislamiento de formas con id\u00e9ntico cariotipo en las recurrencias. Cl\u00ednicamente suelen presentarse con menor inflamaci\u00f3n vulvovaginal, caracteriz\u00e1ndose m\u00e1s por molestias locales que se exacerban los d\u00edas previos a la menstruaci\u00f3n. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes son prurito, flujo vaginal abundante, disuria, ardor y sensaci\u00f3n urente.<\/p> C. albicans <\/em>se reproduce en ambiente aerobio o microaer\u00f3filo por gemaci\u00f3n originando c\u00e9lulas hijas o blastoconidios. Entre los factores de patogenicidad propios de esta especie se encuentran: su termotolerancia y excelente desarrollo a 37\u00b0C, la propiedad de adherirse a receptores de c\u00e9lulas epiteliales de la vagina mediante prote\u00ednas (adhesinas) y su capacidad para producir gemaciones alargadas o seudohifas, con mayor poder invasivo. Tambi\u00e9n presentan proteinasas \u00e1cidas, lipasas y aspartil proteasas, que favorecen su poder invasivo y la protegen de la fagocitosis. Hay diversos componentes proteicos de C. albicans<\/em> que act\u00faan como ant\u00edgenos produciendo fen\u00f3menos de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE y demorada mediada por c\u00e9lulas.<\/p> La CVV se considera un trastorno multifactorial, donde una composici\u00f3n desequilibrada de la microbiota vaginal, la gen\u00e9tica y factores predisponentes del hu\u00e9sped, as\u00ed como las <\/em>cepas de Candida <\/em>probablemente favorecer\u00e1n el inicio de la enfermedad.<\/p> El microbioma vaginal est\u00e1 habitualmente habitado tanto por comunidades bacterianas, principalmente representadas por el g\u00e9nero Lactobacillus<\/em>, y sus contrapartes de levadura, com\u00fanmente llamadas micobiomas. Las <\/em>especies de Candida <\/em>son los organismos f\u00fangicos m\u00e1s abundantes del micobioma vaginal; por lo tanto, pueden ser agentes causantes de infecciones vaginales en algunas condiciones. Las especies de Lactobacilos<\/em> se cree que favorecen un microbioma vaginal sano tanto acidificando el medio ambiente a trav\u00e9s del metabolismo anaer\u00f3bico de gluc\u00f3geno a \u00e1cido D-l\u00e1ctico como a trav\u00e9s de la producci\u00f3n de per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, cuya actividad antimicrobiana es probable que inhiben la invasi\u00f3n de Candida<\/em>.<\/p> Varios factores pueden alterar la microbiota vaginal en pacientes con CVVR: los cambios en la comunidad de Lactobacillus<\/em> productores de peroxido asi como una condici\u00f3n de estr\u00f3genos altos (es decir, terapia de reemplazo de estr\u00f3genos, anticonceptivos orales, fase l\u00fatea o embarazo). Se ha demostrado que estas condiciones alteran el equilibrio entre la tolerancia y la invasi\u00f3n, lo que lleva a la adhesi\u00f3n de Candida <\/em>al epitelio de la mucosa, el crecimiento anormal de la levadura y un mayor riesgo de contraer infecciones de Candida. Adem\u00e1s, se han sugerido un amplio espectro de factores predisponentes relacionados con el hu\u00e9sped, tales como diabetes mellitus tipo 2, inmunosupresi\u00f3n, terapia con antibi\u00f3ticos, as\u00ed como factores conductuales como son el uso de anticonceptivos y dispositivos intrauterinos para promover la aparici\u00f3n de CVV. Tambi\u00e9n se ha hipotetizado que las diferencias interindividuales, como el origen gen\u00e9tico y el origen \u00e9tnico, as\u00ed como los tipos de cepas de Candida y su ocurrencia, podr\u00edan desempe\u00f1ar un papel clave en la patog\u00e9nesis idiop\u00e1tica del CVVR. <\/em><\/p> Sin embargo, alrededor del 20-30 % de mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) no presentan factores de riesgo reconocibles. <\/strong>El uso de agentes antifungicos es usualmente efectivo en el tratamiento de esta condici\u00f3n aliviando los s\u00edntomas asociados al disconfort. Sin embargo, en un 5% de estas mujeres, la vulvovaginitis reaparece luego de la finalizaci\u00f3n del tratamiento.<\/p> Aunque se cree que las causas predisponentes mencionadas anteriormente explican algunos casos de CVV en todo el mundo, queda por dilucidar qu\u00e9 contribuye al cambio de CVV a CVVR<\/u><\/strong>. Por lo tanto, se ha planteado la hip\u00f3tesis de que una desregulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica por parte del hu\u00e9sped podr\u00eda explicar la mayor\u00eda de los episodios, aunque a\u00fan no se ha aclarado si puede deberse a una respuesta deficiente o hipersensible del sistema inmunitario del hu\u00e9sped<\/u><\/strong><\/p> La vagina humana consta de m\u00faltiples niveles de protecci\u00f3n que involucran componentes de la inmunidad innata y adaptativa, y se encuentra bajo un fuerte control hormonal, dado que muchos procesos fisiol\u00f3gicos que incluyen la menstruaci\u00f3n, la concepci\u00f3n, el embarazo y los cambios hormonales frecuentemente modulan el sistema inmunitario de la mucosa vaginal.<\/p> La mucosa vaginal contiene macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas de Langerhans, eosin\u00f3filos, linfocitos, mastocitos y plasmocitos (productores de IgG e IgA) que acceden r\u00e1pidamente al lumen, lo que demuestra que la vagina es capaz de montar una respuesta inmune. El revestimiento de la mucosa y las c\u00e9lulas epiteliales evitan la entrada de pat\u00f3genos en la vagina. Las c\u00e9lulas epiteliales de la mucosa adem\u00e1s de atrapar los pat\u00f3genos invasivos, mediante la producci\u00f3n de mucinas proporcionan lubricaci\u00f3n y act\u00faa como fuente de nutrici\u00f3n para la microbiota vaginal. A su vez, la microbiota de mujeres sanas (dominada por Lactobacilli<\/em>) contribuye a la defensa f\u00edsica de la mucosa vaginal contra los pat\u00f3genos al mantener un pH bajo, producir \u00e1cido l\u00e1ctico y otras sustancias antimicrobianas.<\/p> En cuanto a la inmunidad adaptativa del tracto reproductivo femenino, diferentes estudios han documentado una d\u00e9bil pero constante respuesta de anticuerpos IgG e IgA en las secreciones vaginales, siendo la primera m\u00e1s predominante que la segunda. Estos anticuerpos evitan la colonizaci\u00f3n del pat\u00f3geno al verificar su adherencia a las c\u00e9lulas epiteliales vaginales y contribuyen a la neutralizaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de complejos ant\u00edgeno-anticuerpo, ayudando a la absorci\u00f3n y eliminaci\u00f3n del pat\u00f3geno por las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas de la vagina. Los linfocitos T se localizan en bajo n\u00famero en la interfaz estroma \/ epitelial del tejido vaginal. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se ha reportado la presencia de c\u00e9lulas T-helper 17 (Th17) y c\u00e9lulas T reguladoras (Treg) en la vagina. Sin embargo, durante la inflamaci\u00f3n, el n\u00famero de poblaci\u00f3n de linfocitos intraepiteliales aumenta en relaci\u00f3n con la vagina no inflamada.<\/p> En cuanto a la alteraci\u00f3n inmunol\u00f3gica como origen de la CVVR, existe la posibilidad de que una respuesta inmunol\u00f3gica excesiva o escasa se encuentre como base en estos cuadros recurrentes. Por un lado se ha descrito una deficiencia espec\u00edfica frente a la Candida<\/em>, la llamada \u00abtolerancia inmunol\u00f3gica de la vagina frente a la Candida<\/em>\u00bb<\/strong>, que le permitir\u00eda germinar y proliferar de forma incontrolada. Sin embargo, tambi\u00e9n se ha argumentado que podr\u00eda haber \u00abuna respuesta inmunol\u00f3gica exacerbada frente a la c\u00e1ndida\u00bb<\/strong>, que involucrar\u00eda tanto mecanismos de inmunidad mediada por IgE como mediada por c\u00e9lulas.<\/p> Numerosos estudios han demostrado que la respuesta inmune vaginal puede en algunas ocasiones causar vaginitis recurrente. Se ha identificado en flujo vaginal de mujeres con vaginitis recurrente anticuerpos IgE anti C. albicans<\/em>, anti componentes del semen, polen y espermicidas. Adem\u00e1s tambi\u00e9n se ha descripto la presencia de prostagandina E2 y la detecci\u00f3n de eosin\u00f3filos en lavado cervico-vaginal.<\/p> La exposici\u00f3n de al\u00e9rgenos en el lumen vaginal es seguida por el transporte de estas a trav\u00e9s de los canales interepiteliales y su interacci\u00f3n con IgE especifica unida a\u00a0 mastocitos, lo que desencadena la degranulaci\u00f3n de estas c\u00e9lulas y la liberaci\u00f3n de histamina y otros mediadores inflamatorios, causando s\u00edntomas de vaginitis al\u00e9rgica. En adici\u00f3n, la histamina act\u00faa como un potente inductor de PG E2 en macr\u00f3fagos suprimiendo la respuesta inmune celular, la cual es necesaria para la protecci\u00f3n contra los hongos. As\u00ed la candidiasis vulvovaginal sintom\u00e1tica podr\u00eda ser una consecuencia secundaria de una vaginitis primaria al\u00e9rgica<\/strong>.<\/p> La mucosa vaginal humana tiene algunas particularidades con respecto a la sangre que pueden influenciar la concentraci\u00f3n de varios tipos de sustancias que facilitar\u00edan el desarrollo de alergias sist\u00e9micas y locales. La ruta de sensibilizaci\u00f3n vaginal puede ser por contacto directo o indirecto con manos, dedos, ropa, durante la interacci\u00f3n sexual y posterior a la ingesti\u00f3n de alimentos o drogas y\/o inhalaci\u00f3n. El hecho de que la mucosa vulvar no est\u00e9 queratinizada y la humedad en la que se encuentra inmersa, pueden favorecer la penetraci\u00f3n de agentes irritantes y al\u00e9rgenos como \u00e1caros, semen, l\u00e1tex presente en los guantes, preservativos y diafragmas, C. albicans<\/em>, par\u00e1sitos (Enterobious vermicularis<\/em>), espermicidas, medicaci\u00f3n t\u00f3pica (antibi\u00f3ticos, antif\u00fangicos y anest\u00e9sicos locales), esmalte de u\u00f1as y productos de higiene \u00edntima. Como factores favorecedores se consideran las relaciones sexuales frecuentes, la di\u00e1tesis at\u00f3pica y la higiene excesiva, entre otros.<\/p> La secreci\u00f3n de hormonas es influenciada por factores inmunol\u00f3gicos y viceversa. Hay un mecanismo de regulaci\u00f3n de la inmunidad de la mucosa vaginal en el tracto reproductor femenino durante el ciclo menstrual. : (1) Menstruaci\u00f3n, (2) fase preovulatoria (proliferativa), con predominio de estr\u00f3genos, (3) fase periovulatoria, cuando ambos estr\u00f3genos y progesterona son activos, y (4) fase post ovulatoria, con predominio de progesterona que permanece hasta la pr\u00f3xima menstruaci\u00f3n. Durante la menstruaci\u00f3n y en la fase periovulatoria se produce una atenuaci\u00f3n de la vigilancia inmunol\u00f3gica normal y una mayor susceptibilidad a las infecciones y reacciones al\u00e9rgicas. La inmunosupresi\u00f3n tambi\u00e9n puede ser un mecanismo para atenuar la respuesta inmunitaria de la mujer a los espermatozoides. En modelos murinos de experimentaci\u00f3n, se ha demostrado que la vagina es un sitio inductivo para la respuesta inmune de la mucosa, donde se observa disminuida la presentaci\u00f3n antigenica en el periodo que coincide con la ovulaci\u00f3n y el dep\u00f3sito intravaginal de esperma.<\/strong><\/p> Algunos estudios muestran que la progesterona favorece el desarrollo de c\u00e9lulas T-ayudantes que producen citocinas de tipo Th2 que son responsables de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE. <\/strong>\u00a0La respuesta inmune a C. albicans<\/em> y, por lo tanto, la capacidad de este organismo para proliferar y experimentar la transici\u00f3n asintom\u00e1tica de la levadura al tubo germinal est\u00e1 influenciada por altos niveles de progesterona. Los cambios endocrinos regulan los niveles de IgA e IgG en las secreciones uterinas y vaginales. Todo lo expuesto explica el hecho de que la incidencia de reacciones al\u00e9rgicas y vaginitis por Candida<\/em> es m\u00e1s com\u00fan en la fase luteal tard\u00eda, justo antes de la menstruaci\u00f3n. <\/strong><\/p> Hay evidencia que incrimina a C. albicans<\/em> como un potente alergeno.<\/strong> Tanto las fracciones de prote\u00ednas como de carbohidratos de la levadura contienen al\u00e9rgenos. As\u00ed, la IgE contra C. albicans<\/em> asociada con una prueba cut\u00e1nea positiva inmediata, prueba de provocaci\u00f3n y s\u00edntomas cl\u00ednicos de alergia ya se han demostrado en las mucosas de los pulmones, la nariz y la piel.\u00a0 Witkin y colab.,\u00a0 identificaron IgE espec\u00edfica\u00a0 reactiva a C. albicans<\/em>, polen, espermicidas y fluido seminal en lavados vaginales de mujeres con vaginitis recurrente resistente al tratamiento convencional para Candida <\/em>pero no en sus sueros.\u00a0 Estos datos sugieren que hay dos tipos de vaginitis al\u00e9rgica por Candida recurrente: (1) principalmente debido a la hipersensibilidad a la Candida y (2) secundaria a otros tipos de alergia vaginal, como el polen, el semen y el l\u00e1tex. <\/em><\/strong>La inmunoterapia contra C. albicans<\/em> durante un a\u00f1o en mujeres con CVV al\u00e9rgica y una prueba prick test positiva a C. albicans<\/em> demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n significativa del n\u00famero medio de episodios de vaginitis.\u00a0 En este sentido, algunas publicaciones demuestran una fuerte correlaci\u00f3n entre atopia y CVVR: muchas de las pacientes con CVVR padecen atopia y hasta el 70% rinitis al\u00e9rgica. M\u00e1s aun, algunas mujeres con CVVR desarrollan hipersensibilidad local a Candida<\/em>\u00a0 y mejoran cl\u00ednicamente con inmunoterapia al\u00e9rgica con extracto de C. albicans <\/em><\/strong>o tratamiento con zafirlukast y cetirizina, que inducen remisi\u00f3n y muchas veces son consideradas como terapias de mantenimiento en pacientes que fallan para resolver los s\u00edntomas con los tratamientos antifungicos convencionales.<\/p> El papel de la hipersensibilidad tard\u00eda tambi\u00e9n se ha explorado en modelos de candidiasis vaginal murina, donde las cepas de ratones que exhiben predominantemente una respuesta inmune de las c\u00e9lulas auxiliares de linfocitos Th1 son resistentes a la candidiasis vulvovaginal, mientras que las cepas que producen predominantemente mayores cantidades de la citocinas IL-4 del perfil Th2 eran m\u00e1s propensas a las infecciones recurrentes por levaduras. As\u00ed, un defecto en la inmunidad Th1 trae como consecuencia infecciones f\u00fangicas recurrentes. Adem\u00e1s, las mutaciones que afectan el eje Th17\/IL-17 aumentan la susceptibilidad a infecciones por hongos. Dado que la inmunidad mediada por c\u00e9lulas tiene un rol en el desarrollo, diagn\u00f3stico y tratamiento de la CVVR se recomienda evaluar los linfocitos T en sangre perif\u00e9rica como en el microambiente de la mucosa vaginal.<\/p> Los s\u00edntomas de CVV incluyen prurito, descenso vaginal, dolor vaginal, dispareunia y disuria externa. En el diagn\u00f3stico diferencial de la CVVR, se debe considerar el tratamiento inadecuado de una CVV debido a terapia inefectiva, duraci\u00f3n insuficiente de la terapia y\/o interacciones con otras drogas, que disminuyan el nivel de la droga administrada; otras infecciones (tricomoniasis, vaginitis bacteriana, Herpes simplex<\/em> genital, papiloma virus, VIH), dermatitis de contacto, vaginitis atr\u00f3fica, hipersensibilidad demorada, alergia<\/strong>, s\u00edndrome de Behcet, p\u00e9nfigo, etc.<\/p> El diagn\u00f3stico de candidiasis se puede hacer mediante inspecci\u00f3n visual, determinaci\u00f3n del pH vaginal, microscop\u00eda y cultivo de secreci\u00f3n cervicovaginal.<\/p> Primeramente debe descartarse la vulvovaginitis infecciosa, esto se realiza mediante el cultivo micol\u00f3gico del exudado vaginal, en medios apropiados. Debido al creciente n\u00famero de infecciones por Candidas<\/em> no albicans, posiblemente debido a la utilizaci\u00f3n masiva de az\u00f3licos en forma emp\u00edrica con la consiguiente emergencia de resistencia a los mismos, adem\u00e1s de las cepas que tienen resistencia natural como C. krusei<\/em>, se vuelve muy importante la identificaci\u00f3n a nivel de especie, lo cual puede realizarse r\u00e1pidamente y en forma precisa utilizando m\u00e9todos automatizados. Adem\u00e1s es recomendable un estudio de sensibilidad a antif\u00fangicos (antimicograma) para completar el estudio y as\u00ed orientar a un tratamiento eficaz.<\/p> Una vez excluidas enfermedades sist\u00e9micas y\/o descartados otros pat\u00f3genos causantes de vaginitis, se debe evaluar historia de atopia como as\u00ed tambi\u00e9n otros s\u00edntomas de la enfermedad al\u00e9rgica a c\u00e1ndida en otros \u00f3rganos, como rinitis, asma y conjuntivitis. Se aconseja valorar hipersensibilidad a c\u00e1ndida mediante test cut\u00e1neos para Candida albicans<\/em>, hongos totales y\/o otros al\u00e9rgenos relacionados (hipersensibilidad tipo I) y test a candidina (hipersensibilidad tipo IV).<\/p> Desde el laboratorio de inmunolog\u00eda, adem\u00e1s de evaluar la presencia de inmunodeficiencias humorales y\/o celulares mediante el dosaje de inmunoglobulinas s\u00e9ricas, poblaciones linfocitarias en sangre perif\u00e9rica y IgE s\u00e9rica total y especifica frente a Candida albicans,<\/em> se aconseja estudiar las poblaciones inmunes y el ambiente del tracto genital femenino (TGF). Mediante la realizaci\u00f3n de lavados cervicovaginales (LCV) se evalua\u00a0 IgA, IgG e IgE total e IgE espec\u00edfica para Candida <\/em>y recuento de eosinofilos mientras que para estudiar las poblaciones inmunes del TGF\u00a0se cuantifican\u00a0las subpoblaciones linfocitarias T en una muestra de c\u00e9lulas mononucleares obtenida mediante cepillado cervical durante la fase post ovulatoria del ciclo menstrual considerando tanto si hay infecci\u00f3n activa como si la paciente est\u00e1 en un periodo de\u00a0 intercrisis.<\/p> Candida albicans<\/em> es un potente alergeno en algunas situaciones y se ha sugerido que la hipersensibilidad local a esta levadura puede ser un factor en la prolongaci\u00f3n de la enfermedad.Todo lo expuesto, sugiere que las pacientes con CVVR podr\u00edan tener un defecto pre-existente en la inmunidad celular o antecedentes de alergia, lo que podr\u00eda aumentar la susceptibilidad de la mucosa a la infecci\u00f3n por Candida<\/em>. Los mecanismos subyacentes de la hipersensibilidad vulvovaginal cr\u00f3nica por Candida<\/em> y la respuesta a la inmunoterapia son complejos y no son totalmente comprendidos. Tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa ser\u00edan necesarias para proteger al hu\u00e9sped del crecimiento sist\u00e9mico excesivo de C. albicans<\/em>. <\/strong>As\u00ed, un delicado balance entre las respuestas Th1, Th17 y Th2 y otros mediadores biactivos como las prostaglandinas prevengan la CVVR y la subsecuente reacciones de hipersensibilidad.<\/p> Autora:<\/strong> Dra. Romina Ranocchia – \u00c1rea Inmunolog\u00eda- Autoinmunidad- Serolog\u00eda de Fares Taie Instituto de An\u00e1lisis<\/p> <\/p>Factores de riesgo asociados con la susceptibilidad CVVR<\/h4>
![\"\"](\"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/patogenia.png\")
<\/figure>Patogenia de las CVVR<\/h4>
Inmunolog\u00eda de la vagina humana<\/h4>
Inmunolog\u00eda de la CVVR<\/h4>
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente Al\u00e9rgica<\/h4>
Inmunidad celular y CVVR<\/h4>
Diagn\u00f3stico diferencial de la CVVR<\/h4>
Aporte del laboratorio de inmunolog\u00eda al diagn\u00f3stico de CVVR<\/h4>
Conclusiones<\/h2>
Bibliograf\u00eda<\/h4>