El c\u00e1ncer -catalogado como \u201cuna de las amenazas m\u00e1s graves para la vida de las mujeres\u201d-, es causado por la infecci\u00f3n del virus del papiloma humano (VPH o HPV en ingl\u00e9s), un virus de transmisi\u00f3n sexual. Si bien es un c\u00e1ncer casi totalmente prevenible, el mayor problema actual es la desigualdad que existe para acceder al tamizaje, es decir al m\u00e9todo de b\u00fasqueda de posibles rastros de la enfermedad. De hecho, su tasa de mortalidad es tres veces m\u00e1s alta en Am\u00e9rica Latina y el Caribe que en Norteam\u00e9rica.<\/p>
\u201cEl c\u00e1ncer cervicouterino es inadmisible en el siglo veintiuno: no tiene raz\u00f3n de ser. Se asemeja a enfermedades antiguas como el c\u00f3lera -asegura Silvina Arrossi, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Cient\u00edficas y T\u00e9cnicas (CONICET) y del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES)-. Es el c\u00e1ncer de la pobreza, de mujeres socialmente vulnerables, porque es el \u00fanico que se puede prevenir de manera completa, incluso antes de que sea c\u00e1ncer\u201d.<\/p>
Arrossi est\u00e1 involucrada, desde hace m\u00e1s de diez a\u00f1os, en el dise\u00f1o de una pol\u00edtica p\u00fablica para prevenir esta enfermedad basada en el \u201ctest de VPH\u201d. Es que hasta hoy, el m\u00e9todo m\u00e1s extendido para detectar presencia de lesiones precancerosas es el Papanicolau: el estudio que, de manera generalmente anual, se realizan las mujeres en el entorno del consultorio ginecol\u00f3gico. Pero el test de VPH es una nueva tecnolog\u00eda para detectarlo, un m\u00e9todo altamente sensible para detectar lesiones precancerosas, que adem\u00e1s permite a las mujeres tomar ellas mismas la muestra \u2013las mujeres pueden realiz\u00e1rselo a trav\u00e9s de una autotoma, sin recurrir al consultorio ginecol\u00f3gico-.<\/p>
Arrossi y su equipo acaban de publicar un paper en la revista The Lancet Global Health<\/em> con los resultados de un proyecto demostraci\u00f3n implementado en la poblaci\u00f3n de mujeres de la provincia de Jujuy entre los a\u00f1os 2012 y 2014, que arroja resultados que reafirman la necesidad de que el test de VPH sea implementado a nivel nacional. De hecho, en base a los resultados preliminares de este proyecto que fueron publicados por el International Journal of Cancer en 2015, el Programa Nacional de Prevenci\u00f3n del C\u00e1ncer Cervicouterino (PNPCC), dependiente del Instituto Nacional del C\u00e1ncer, extendi\u00f3 el test de VPH como pol\u00edtica de salud p\u00fablica a cinco provincias y hoy son ocho las que lo implementan en el sistema p\u00fablico de salud.<\/p> Se estima que el ochenta por ciento de la poblaci\u00f3n del mundo, hombres y mujeres, estar\u00e1n en contacto con el virus VPH en alg\u00fan momento de su vida. Su prevalencia es particularmente alta en edades j\u00f3venes, cercana al inicio de la actividad sexual, pero en la mayor\u00eda de los casos con la edad esa curva de la prevalencia desciende y el virus desaparece: la mayor\u00eda de las personas lo elimina a trav\u00e9s de su sistema inmune de manera espont\u00e1nea antes de los treinta a\u00f1os. Sin embargo, una parte de esa infecci\u00f3n que las personas no logran eliminar, se vuelve persistente: esa persistencia, si no se trata en el transcurso de los a\u00f1os, puede producir una lesi\u00f3n y terminar en un c\u00e1ncer c\u00e9rvicouterino.<\/p> El test de VPH, que Arrossi defiende a capa y espada, es el m\u00e9todo m\u00e1s efectivo para diagnosticar la presencia del virus: se realiza a la poblaci\u00f3n de mujeres de treinta a\u00f1os y m\u00e1s. Si la prueba da negativa, la mujer repite el test en cinco a\u00f1os. Si da positiva, se les hace entonces un Pap, para saber si adem\u00e1s de estar infectada con el VPH, la mujer tiene una lesi\u00f3n precancerosa. Las mujeres positivas en el test de VPH, pero negativas en el Pap, tienen que volver a realizarse un test de VPH a los dieciocho meses. \u201cEn Francia yo trabaj\u00e9 con el Dr. Sankaranayananan, uno de los cient\u00edficos que demostr\u00f3 la efectividad del test de VPH en un estudio randomizado implementando la prueba en India \u2013cuenta Arrossi, cient\u00edfica repatriada en 2007-. Ese estudio demostr\u00f3 que, en la poblaci\u00f3n en la que se aplic\u00f3 el test, era efectivo para reducir la incidencia y la mortalidad del c\u00e1ncer c\u00e9rvicouterino\u201d.<\/p> El de Arrossi es un caso especial: ella proviene del \u00e1mbito de la Sociolog\u00eda, pero termin\u00f3 dedicando sus investigaciones al \u00e1rea de salud y a la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer. Hizo un Master en Salud P\u00fablica en la London School of Hygiene and Tropical Medicine<\/em> y se doctor\u00f3 en demograf\u00eda en la Universidad de Lyon mientras trabajaba en la Agencia Internacional de Investigaciones sobre C\u00e1ncer en Francia, hasta que regres\u00f3 al pa\u00eds en 2007. Al mismo tiempo recibi\u00f3 la propuesta del Ministerio de Salud para que se dedicara a la coordinaci\u00f3n cient\u00edfica del Programa Nacional de Prevenci\u00f3n de C\u00e1ncer C\u00e9rvicouterino (PNPCC), relanzado en 2008. La cient\u00edfica acept\u00f3 y se traz\u00f3 como objetivo producir evidencia cient\u00edfica para implementar y mejorar el funcionamiento y efectividad del PNPCC. As\u00ed, en 2011, propuso, junto al equipo del PNPCC, introducir el test de VPH: su experiencia en Francia le dictaba que era un test mucho m\u00e1s efectivo y ventajoso que el Papanicolau. Ese mismo a\u00f1o el pa\u00eds introdujo la vacunaci\u00f3n contra el VPH, instalando una estrategia integral de prevenci\u00f3n de la enfermedad.<\/p> \u201cEl test de VPH es una tecnolog\u00eda superadora basada en la detecci\u00f3n molecular del virus, que es el principal factor causal del c\u00e1ncer c\u00e9rvicouterino. La OMS lo incorpor\u00f3 a sus recomendaciones en el a\u00f1o 2005 en el marco de proyectos demostraci\u00f3n, pero cuando nosotros empezamos a\u00fan hab\u00eda muy pocos ejemplos de investigaci\u00f3n y de proyectos que lo hubiesen aplicado a nivel poblacional y program\u00e1tico para entender c\u00f3mo deb\u00eda funcionar un sistema de salud basado en ese test. Eso es lo que hicimos en Jujuy. El caso argentino fue un modelo para el mundo\u201d, explica Arrossi.<\/p> La poblaci\u00f3n de mujeres escogida fue la de Jujuy por ser en ese momento una de las provincias con mayor mortalidad por c\u00e1ncer c\u00e9rvicouterino del pa\u00eds. El planteo fue el siguiente: si all\u00ed funcionaba la implementaci\u00f3n del test, ello servir\u00eda para vislumbrar la posibilidad de introducir el test de VPH a gran escala. \u201cLo que hicimos fue introducirlo de manera program\u00e1tica, como pol\u00edtica p\u00fablica, de manera tal que pudi\u00e9ramos evaluarlo y al mismo tiempo desarrollar todos los componentes para que sea efectivo\u201d. Entre esos componentes, estuvieron desarrollar los materiales de comunicaci\u00f3n, capacitar a los proveedores de salud, e instalar un laboratorio que centralizara el procesamiento de los tests y la lectura de las citolog\u00edas e histolog\u00edas. El laboratorio se instal\u00f3 en el Hospital Pablo Soria de San Salvador de Jujuy.<\/p> El proyecto se llev\u00f3 adelante entre 2012 y 2014, por resoluci\u00f3n ministerial, y arroj\u00f3 resultados promisorios. \u201cLos resultados del primer a\u00f1o mostraron el mismo nivel de detecci\u00f3n y efectividad que los estudios que se hab\u00edan realizado a nivel internacional. Tomando esos resultados como base, el a\u00f1o 2015 Instituto Nacional del C\u00e1ncer decidi\u00f3 ampliar el test de detecci\u00f3n de VPH a todo el pa\u00eds, de manera escalonada\u201d. Primero se incorpor\u00f3 en las provincias de Misiones, Catamarca, Tucum\u00e1n, y Neuqu\u00e9n, posteriormente en jurisdicciones de la provincia de Buenos Aires, como La Matanza, Ituzaing\u00f3 y Florencio Varela. En 2018 se incorpor\u00f3 el Test de VPH en el sistema p\u00fablico de Chaco y Corrientes, y cuatro municipios m\u00e1s de la provincia de Buenos Aires.<\/p> En el paper publicado hoy, se reflejan los resultados finales del proyecto demostraci\u00f3n implementado en Jujuy entre 2012 y 2014, para evaluar la efectividad del test de VPH para detectar lesi\u00f3n precancerosa y c\u00e1ncer en relaci\u00f3n a lo que detecta el Papanicolau. \u201cEl Pap tiene problemas intr\u00ednsecos en su operaci\u00f3n. Es un test subjetivo, muy operador-dependiente, que necesita cuestiones ligadas al control de calidad que son muy dif\u00edciles de lograr en nuestro sistema de salud. El test de VPH, en cambio, tiene una sensibilidad superior al noventa y cinco por ciento. Es un test objetivo, porque tiene un procesamiento autom\u00e1tico. Una m\u00e1quina que detecta si est\u00e1 presente el DNA del virus oncog\u00e9nico o no\u201d, se\u00f1ala Arrossi.<\/p> En la implementaci\u00f3n del test de VPH en Jujuy, adem\u00e1s, se incluy\u00f3 la posibilidad de que las mujeres puedan realizarse una autotoma del test. Ese trabajo ya se hab\u00eda reflejado en otro paper que el equipo de Arrossi public\u00f3 en The Lancet Global Health<\/em> a\u00f1os atr\u00e1s, en el que se realiz\u00f3 un estudio randomizado por cluster de base poblacional, para poder evaluar si la autotoma del test de VPH era aceptada por las mujeres y eso permit\u00eda aumentar la cobertura.<\/p> \u201cUna de las ventajas del test de VPH es que las mujeres se lo pueden tomar ellas mismas, lo que representa un cambio de paradigma en el acceso al tamizaje. Las mujeres enfrentan todo tipo de barreras sociales, econ\u00f3micas y ligadas al funcionamiento de los servicios de salud. Pero entonces, la gran cuesti\u00f3n era si las mujeres iban a aceptar hacer esa toma vaginal. Hay que tener en cuenta que el c\u00e1ncer c\u00e9rvicouterino es una enfermedad de mujeres socialmente vulnerables, de bajo nivel educativo, con poco acceso a informaci\u00f3n y a los servicios de salud. Como la autotoma implica la auto inserci\u00f3n de un cepillo en la vagina pensamos que esto pod\u00eda ser rechazado por las mujeres. Pero a la vez, si era aceptado, si ellas mismas pod\u00edan hac\u00e9rselo en su casa, eso pod\u00eda cambiar dram\u00e1ticamente el nivel de acceso al tamizaje y a la prevenci\u00f3n de posibles lesiones pre cancerosas y c\u00e1ncer\u201d, explica la cient\u00edfica.<\/p> Cuando el equipo llev\u00f3 a cabo aquel estudio randomizado con clusters, se demostr\u00f3 que las mujeres aceptaban y en su gran mayor\u00eda prefer\u00edan hacerse la autotoma, ofrecida por agentes sanitarios del sistema de salud juje\u00f1o dentro del sistema de atenci\u00f3n primaria de la salud. \u201cLas mujeres que se hicieron la autotoma fueron cuatro veces m\u00e1s que las mujeres que tuvieron que hacerse el test en un centro de salud s\u00ed o s\u00ed. Fue un \u00e9xito rotundo\u201d, recuerda Arrossi. \u201cEso demostr\u00f3 que la posibilidad de hacerse la autotoma aumentaba cuatro veces m\u00e1s la realizaci\u00f3n del test de VPH. En base a ese proyecto, la provincia de Jujuy incorpor\u00f3 el test de VPH como estrategia program\u00e1tica en 2014\u201d. Hoy, los agentes sanitarios van a las casas de las mujeres con los tubos colectores y les ofrecen si quieren hacerse el test. Les explican de qu\u00e9 se trata el test, la mujer se hace la toma en pocos minutos -es indolora-, y le da el tubo al agente sanitario, que se encarga de llevarlo al centro de salud para su env\u00edo al laboratorio.<\/p> Casi una d\u00e9cada despu\u00e9s de que Arrossi comenzara con sus investigaciones para implementar el test de VPH en Argentina, pa\u00edses como Australia, Inglaterra, Estados Unidos, ya han incorporado el test a su sistema de salud. \u201cArgentina fue realmente pionera en la implementaci\u00f3n del Test de VPH. Pero nosotros siempre decimos que el test no cura, lo que cura es un sistema de salud con una red de tamizaje, diagn\u00f3stico y tratamiento, que funcione de manera efectiva, responda a la necesidad de las mujeres, y que les permita a las mujeres cumplir todo el proceso. Lo que cura es el tratamiento\u201d, advierte Arrossi.<\/p> Hoy, el Instituto Nacional del C\u00e1ncer est\u00e1 trabajando para implementar el test en todo el pa\u00eds. \u201cCuando en 2007 tuve la posibilidad de volver, me pareci\u00f3 una oportunidad \u00fanica para poner mi conocimiento como cientista social formada en salud p\u00fablica, en pos de modificar la pol\u00edtica sanitaria y propiciar un cambio en la situaci\u00f3n de salud de nuestras mujeres. Eso me fascin\u00f3 y me sigue fascinando: investigar para producir evidencia que se traduzca en cambios concretos en las pol\u00edticas de salud, y mejore la calidad de vida de la gente\u201d, dice Arrossi. Para ella, \u201chay que movilizar todos los recursos para garantizar la continuidad del test de VPH como pol\u00edtica sanitaria, y asegurar la provisi\u00f3n de los tests. Que se implemente de manera organizada y que verdaderamente sea una prioridad en la agenda de la salud p\u00fablica del pa\u00eds \u2013concluye-, porque el c\u00e1ncer c\u00e9rvico uterino es un indicador de desigualdad de g\u00e9nero y social en salud, y estamos en las puertas de una posibilidad hist\u00f3rica: la de eliminarlo y transformarlo en una enfermedad del pasado\u201d.<\/p> De Jujuy al mundo: un laboratorio modelo<\/em><\/p> La Oficina Panamericana de la Salud de la OMS public\u00f3 en 2015 un manual de introducci\u00f3n del test de VPH en los sistemas de salud en Am\u00e9rica Latina para prevenir el c\u00e1ncer cervicouterino. Busca orientar y brindar informaci\u00f3n actualizada a los gerentes de salud para facilitar el fortalecimiento de los programas de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de cuello uterino cambiando, de manera organizada, el paradigma tradicional, basado en la prueba de citolog\u00eda, por la prueba de VPH. Cabe destacar que el mismo se basa en gran medida en el modelo de trabajo del Proyecto Demostraci\u00f3n Jujuy que Arrossi y su equipo implementaron en esa provincia.<\/p> Para acceder al manual, haga click aqu\u00ed<\/a>.<\/p>Experimento de vanguardia<\/h4>
Un paper<\/em> a modo de resumen<\/h4>