La punci\u00f3n lumbar es indispensable para diagnosticar numerosas enfermedades neurol\u00f3gicas. Es un procedimiento f\u00e1cil y se la puede efectuar incluso en lugares con recursos limitados. Sus principales indicaciones son una presunta infecci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC) y la medici\u00f3n de la presi\u00f3n de apertura del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), pero tambi\u00e9n se la emplea para el diagn\u00f3stico diferencial de la hemorragia subaracnoidea, las enfermedades autoinmunes del SNC, la meningitis neopl\u00e1sica y la demencia.<\/p>\n
En los \u00faltimos 10 a\u00f1os los adelantos tecnol\u00f3gicos disminuyeron la necesidad de examinar el LCR en algunas enfermedades. Son ejemplos las mejores t\u00e9cnicas de estudios por im\u00e1genes en casos de met\u00e1stasis leptomen\u00edngeas y la introducci\u00f3n de la aspiraci\u00f3n estereot\u00e1ctica del absceso cerebral.<\/p>\n
Por otro lado, nuevas t\u00e9cnicas ampliaron las indicaciones del examen de LCR en otras enfermedades\u2014por ej, biomarcadores de enfermedades neurodegenerativas, autoanticuerpos neuronales en la encefalitis autoinmune y el descubrimiento por secuenciaci\u00f3n de g\u00e9rmenes previamente no identificados.<\/p>\n
La administraci\u00f3n intratecal de oligonucle\u00f3tidos antisentido u otros tratamientos se pueden emplear en pacientes con enfermedades neurodegenerativas que antes eran intratables. Asimismo hay continuamente adelantos tecnol\u00f3gicos en el procedimiento, nuevos datos de numerosos estudios aleatorizados controlados sobre el empleo de la aguja atraum\u00e1tica para punci\u00f3n lumbar y la orientaci\u00f3n por ecograf\u00eda y rayos X.<\/p>\n
Las muestras de LCR sirven para diversos an\u00e1lisis, seg\u00fan el diagn\u00f3stico diferencial. Algunos de estos y sus valores de referencia se determinaron en estudios prospectivos.<\/p>\n
El l\u00edmite superior de la presi\u00f3n de apertura del LCR, definido como el percentilo 90, era 28 cm H2<\/sub>O. El l\u00edmite de referencia para la presi\u00f3n de apertura del LCR en adultos se determin\u00f3 en un estudio prospectivo de 242 adultos sometidos a su primera punci\u00f3n lumbar debido a s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. En este estudio el l\u00edmite de referencia para la presi\u00f3n de apertura del LCR fue 12\u201325 cm H2<\/sub>O.<\/p>\n El LCR normal es cristalino, pero cuando es patol\u00f3gico puede ser turbio, purulento o hemorr\u00e1gico. El LCR sanguinolento puede indicar hemorragia subaracnoidea o una punci\u00f3n lumbar traum\u00e1tica.<\/p>\n Sider\u00f3fagos, eritr\u00f3fagos y aumento de la ferritina se pueden hallar en el LCR de pacientes con hemorragia subaracnoidea cuando se examina por lo menos 3 d\u00edas despu\u00e9s del accidente cerebrovascular (ACV) ya que el aumento de la ferritina tarda ese tiempo en producirse, pero el an\u00e1lisis espectrom\u00e9trico de la hemoglobina y la bilirrubina del LCR se considera m\u00e1s exacto y se puede evaluar por lo menos 12 horas despu\u00e9s del ACV.<\/p>\n El an\u00e1lisis qu\u00edmico del LCR incluye el recuento celular, las prote\u00ednas totales y los valores de glucosa. Debido a que la barrera hematoencef\u00e1lica evita la entrada de muchas macromol\u00e9culas al cerebro, la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas del LCR es muy inferior a la de la sangre. La relaci\u00f3n de alb\u00famina en sangre y en LCR es un biomarcador fiable de la permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica y se puede determinar f\u00e1cilmente.<\/p>\n La tinci\u00f3n de Gram del LCR es un modo r\u00e1pido y f\u00e1cil para orientar el tratamiento antibi\u00f3tico, mientras que el cultivo del LCR es la prueba de referencia para el diagn\u00f3stico de meningitis bacteriana. La reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del ingl\u00e9s) surgi\u00f3 como la prueba de referencia para la detecci\u00f3n de virus y tambi\u00e9n se emplea cada vez m\u00e1s para detectar bacterias.<\/p>\n El lactato del LCR es producido por el metabolismo anaer\u00f3bico bacteriano o el tejido cerebral isqu\u00e9mico, y est\u00e1 aumentado en pacientes con ACV, convulsiones, traumatismo cerebral, coma hipogluc\u00e9mico, o meningitis bacteriana.<\/p>\n Dos metaan\u00e1lisis con 1692 y 1885 pacientes, respectivamente, llegaron a la conclusi\u00f3n de que el lactato diferencia bien entre meningitis bacteriana y meningitis as\u00e9ptica, pero en ambos metaan\u00e1lisis hay sesgos de publicaci\u00f3n. Es de destacar que la exactitud diagn\u00f3stica del lactato en el LCR para diagnosticar la meningitis bacteriana disminuye en pacientes que recibieron tratamiento antibi\u00f3tico.<\/p>\n La procalcitonina en el LCR fue m\u00e1s alta en pacientes con meningitis bacteriana que en aquellos con meningitis as\u00e9ptica, pero son necesarios m\u00e1s estudios antes de poder recomendarla como una prueba habitual.<\/p>\n Pruebas serol\u00f3gicas para detectar ant\u00edgenos o anticuerpos en el LCR son importantes para el diagn\u00f3stico de diversas enfermedades infecciosas, entre ellas la meningitis criptoc\u00f3cica, la neuros\u00edfilis y la neuroborreliosis de Lyme.<\/p>\n La citolog\u00eda del LCR se emplea para detectar c\u00e9lulas malignas cuando se sospecha linfoma del SNC, leucemia, diseminaci\u00f3n leptomen\u00edngea de tumores metast\u00e1ticos o diseminaci\u00f3n de tumores cerebrales primarios. El inmunofenotipo por an\u00e1lisis multiparam\u00e9trico de la citometr\u00eda de flujo de las c\u00e9lulas del LCR puede sumar a la sensibilidad diagn\u00f3stica en las enfermedades malignas hematol\u00f3gicas, como el linfoma primario del SNC.<\/p>\n La detecci\u00f3n de anticuerpos neuronales en el LCR es muy importante para el diagn\u00f3stico de encefalitis autoinmune.<\/p>\n Una cantidad creciente de s\u00edndromes como la encefalitis antireceptor NMDA, asociados con anticuerpos espec\u00edficos contra las prote\u00ednas de la superficie de las c\u00e9lulas neuronales o contra las prote\u00ednas sin\u00e1pticas se mencion\u00f3 en los \u00faltimos 10 a\u00f1os. Un estudio retrospectivo en 250 pacientes con encefalitis antireceptor NMDA hall\u00f3 que todos los pacientes ten\u00edan anticuerpos antireceptores NMDA en el LCR, pero solo 214 (86%) ten\u00edan anticuerpos en sangre. Por lo tanto se recomienda busca los anticuerpos en LCR y en sangre con en los casos de presunta encefalitis anti-NMDA.<\/p>\n El estudio de biomarcadores moleculares en el LCR es un campo emergente de la investigaci\u00f3n neurol\u00f3gica. Con nuevos m\u00e9todos anal\u00edticos, entre ellos el an\u00e1lisis metabol\u00f3mico de los datos, se pueden medir pr\u00e1cticamente todas las mol\u00e9culas en el LCR.<\/p>\n Esta tecnolog\u00eda se puede emplear para estudiar procesos biol\u00f3gicos fundamentales, pero tambi\u00e9n para el diagn\u00f3stico precoz, el monitoreo del tratamiento y la medicina personalizada. En investigaciones, los biomarcadores del LCR tienen buena exactitud diagn\u00f3stica a nivel grupal para la enfermedad de Alzheimer, pero todav\u00eda no se recomiendan como prueba diagn\u00f3stica habitual.<\/p>\n Un metaan\u00e1lisis de 231 estudios sobre biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer mostr\u00f3 que varios de ellos se asociaban con esta, entre ellos tau total, tau fosforilado y amiloide \u00df 1-42 (A\u00df42) en el LCR. Se crearon inmunoensayos comerciales biomarcadores de neurodegeneraci\u00f3n y est\u00e1n siendo validados para estandarizar los m\u00e9todos anal\u00edticos y mejorar la exactitud diagn\u00f3stica.<\/p>\n En un estudio de cohortes, 87 de 159 pacientes con s\u00edndromes de degeneraci\u00f3n lobar frontotemporal, 72 pacientes con demencia debida a enfermedad de Alzheimer y 76 controles sanos, las concentraciones del fragmento soluble \u00df de la prote\u00edna precursora amiloidea fueron significativamente menores en todos los s\u00edndromes asociados con degeneraci\u00f3n lobar frontotemporal que en controles sanos y en pacientes con enfermedad de Alzheimer.<\/p>\n Los valores en el LCR de la prote\u00edna liviana del neurofilamento y YKL-40 fueron mayores en el grupo de pacientes con s\u00edndromes de degeneraci\u00f3n lobar frontotemporal y en el grupo con enfermedad de Alzheimer que en los controles sanos.<\/p>\n Estos datos indican que la prote\u00edna liviana del neurofilamento, YKL-40, y el fragmento soluble \u00df de la prote\u00edna precursora amiloidea podr\u00edan ayudar a mejorar la certeza diagn\u00f3stica de la degeneraci\u00f3n lobar frontotemporal o a seleccionar candidatos para los ensayos cl\u00ednicos. Son necesarios estudios longitudinales prospectivos de exactitud diagn\u00f3stica para evaluar el valor agregado de estos biomarcadores en el diagn\u00f3stico diferencial de un trastorno cognitivo a nivel de cada paciente antes de su empleo.<\/p>\n En un estudio prospectivo de pacientes con s\u00edndromes parkinsonianos se hallaron el papel de la prote\u00edna liviana del neurofilamento, el fragmento soluble a de la prote\u00edna precursora amiloidea y los valores de a-sinucle\u00edna en el LCR para pronosticar el diagn\u00f3stico de enfermedad de Parkinson o de s\u00edndromes parkinsonianos at\u00edpicos.<\/p>\n Un estudio observacional prospectivo en 108 pacientes con enfermedad de Parkinson y 130 controles sanos de edad similar hall\u00f3 que concentraciones bajas de A\u00df42 and A\u00df40 en LCR pronosticaban deterioro de las caracter\u00edsticas de la marcha en los primeros 3 a\u00f1os siguientes al diagn\u00f3stico, denotando patolog\u00eda amiloide subyacente.<\/p>\n Un estudio retrospectivo de 23 portadores de expansiones repetitivas de CAG en el gen HTT, que conducen a la enfermedad de Huntington, 20 participantes con enfermedad de Huntington manifiesta y 14 controles sanos en todos los cuales se efectu\u00f3 el an\u00e1lisis del LCR mostr\u00f3 que la mediana de la concentraci\u00f3n de la prote\u00edna liviana del neurofilamento fue significativamente mayor en el LCR de los portadores de la mutaci\u00f3n que en controles sanos.<\/p>\n Se propusieron varios marcadores diagn\u00f3sticos y pron\u00f3sticos en el LCR para la para la esclerosis lateral amiotr\u00f3fica y la esclerosis lateral primaria y los m\u00e1s promisorios son la cadena pesada fosforilada del neurofilamento y la cadena liviana del neurofilamento, ambas aumentadas en pacientes con enfermedades de la neurona motora comparadas con controles sanos en numerosos estudios.<\/p>\n Son necesarios nuevos estudios multic\u00e9ntricos para determinar la verdadera utilidad de estos biomarcadores del LCR.<\/p>\n La s\u00edntesis intratecal de IgG, el \u00edndice de IgG y la relaci\u00f3n entre el \u00edndice IgG y la interleucina del LCR (IL)-4 se identificaron como biomarcadores diagn\u00f3sticos para la esclerosis m\u00faltiple en un estudio prospectivo en 64 pacientes que consultaron con s\u00edntomas sugestivos de esta enfermedad, en quienes el diagn\u00f3stico se confirm\u00f3 ulteriormente y 77 controles con diagn\u00f3stico de otras enfermedades neurol\u00f3gicas.<\/p>\n La presencia de bandas oligoclonales en el LCR avala el diagn\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple, aunque tambi\u00e9n se pueden hallar en otras enfermedades autoinmunes como la neurosarcoidosis. En un estudio prospectivo en 77 pacientes con un s\u00edndrome aislado, los valores altos de CD27 soluble en el LCR se asociaron con el diagn\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple durante el seguimiento y con una alta tasa de recidivas.<\/p>\n No obstante, los valores en el LCR se superpusieron considerablemente entre el grupo de pacientes con un s\u00edndrome monof\u00e1sico cl\u00ednicamente aislado y el grupo que desarroll\u00f3 esclerosis m\u00faltiple durante el seguimiento, limitando as\u00ed la posible utilizaci\u00f3n de este biomarcador a nivel de cada paciente en particular.<\/p>\n Para los biomarcadores restantes v\u00e9ase el cuadro siguiente:<\/p>\n Biomarcadores en el LCR diagn\u00f3sticos o pron\u00f3sticos de enfermedad neurol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n <\/p>\nBiomarcadores en el LCR<\/h4>\n
\n\n
\n Biomarcador del LCR<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Enfermedad de Alzheimer<\/td>\n Aj342, t-tau, p-tau\u00bb<\/td>\n<\/tr>\n \n Enfermedades de la neurona motora<\/td>\n PNfH, Nfl\u00bb<\/td>\n<\/tr>\n \n Esclerosis m\u00faltiple<\/td>\n S\u00edntesis de lgG, lgA, or lgM, \u00edndice de lgG o\u00a0relaci\u00f3n IL-4, bandas oligoclnales, CD27″\u00bb\u00bb<\/td>\n<\/tr>\n \n Neuroborreliosis de Lyme<\/td>\n CXCL13<\/td>\n<\/tr>\n \n Tripamanosomiasis Africana humana<\/td>\n CXCL10, CXCL8, H-FABP, neopterina, 5-hidroxitriptofano<\/td>\n<\/tr>\n \n S\u00edndromes parkinsonianos<\/td>\n Nfl,sAPP-a, a-sinucle\u00edna, A\u00df40, A\u00df42<\/td>\n<\/tr>\n \n S\u00edndromes asociados con degeneraci\u00f3n
\ndel l\u00f3bulo frontotemporal<\/td>\nsAPP-, Nfl, YKL-40<\/td>\n<\/tr>\n \n Enfermedad de Huntington
\nNeurosarcoidosis
\nNarcolepsia*<\/td>\nNfl
\nReceptor IL- 2 soluble
\nHypocretina-1<\/td>\n<\/tr>\n\n Enfermedades por priones<\/td>\n Prote\u00edna 14-3-3<\/td>\n<\/tr>\n \n Trastornos por deficiencia de serina<\/td>\n Serina<\/td>\n<\/tr>\n \n Deficiencia de folato cerebral<\/td>\n 5-mettiltetrahidrofolato\u00bb<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n \n\n
\n A\u00df42=amiloide \u00df 1-42. A\u00df40=amiloide \u00df 1-40. t-tau=tau total. p-tau=tau fosforilado. PNfH=cadena pesada fosforilada del neurofilamento. NfL=prote\u00edna liviana del neurofilamento. YKL-40=prote\u00edna tipo quitinasa 3. IL=interleucina. CXCL=ligando de la quimiocina (C-X-C motif). H-FABP=prote\u00edna de uni\u00f3n a \u00e1cidos grasos tipo coraz\u00f3n. sAPP= prote\u00edna precursora del amiloide soluble<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n