La primera vacuna contra el dengue, CYD-TDV (Dengvaxia\u00ae) est\u00e1 actualmente autorizada en 20 pa\u00edses. Los\u00a0hallazgos clave de dos grandes ensayos de Fase 3 que involucraron a m\u00e1s de 30.000 participantes de entre 2 y 16 a\u00f1os incluyeron:<\/p>\n
Debido a la mayor eficacia de la vacuna contra el dengue y la ausencia de un mayor riesgo observado de hospitalizaci\u00f3n por dengue observado en ni\u00f1os mayores, se solicit\u00f3 la licencia de la vacuna en 2015 con la indicaci\u00f3n para personas de 9 a\u00f1os o m\u00e1s. Los modelos matem\u00e1ticos sugirieron que los beneficios para la salud p\u00fablica de la vacunaci\u00f3n podr\u00edan maximizarse si la seropositividad al dengue en el grupo etario objetivo para la vacunaci\u00f3n fuera alta.<\/p>\n
La OMS public\u00f3 su posici\u00f3n sobre el uso de CYD-TDV en julio de 2016 sobre la base de recomendaciones proporcionadas por el SAGE en abril de 2016, principalmente, que los pa\u00edses interesados en introducir la vacuna consideren su uso solo en mayores de 9 a\u00f1os y en \u00e1reas con una seroprevalencia mayor o igual a 70%, y no en \u00e1reas por debajo de 50%.<\/p>\n
El SAGE se\u00f1al\u00f3 que la evidencia de la ausencia de un problema de seguridad en personas seronegativas de 9 a\u00f1os o m\u00e1s se bas\u00f3 en el conjunto de datos limitados de 10-20% de la poblaci\u00f3n de prueba, y destac\u00f3 la necesidad urgente de describir mejor la relaci\u00f3n riesgo-beneficio a largo plazo de CYD-TDV en individuos seronegativos.<\/p>\n
El 29 de noviembre de 2017, Sanofi Pasteur anunci\u00f3 los resultados de estudios adicionales para describir mejor el riesgo-beneficio en individuos seronegativos. Esto fue posible gracias al uso de un nuevo ensayo de anticuerpos basado en NS1, aplicado a muestras de sangre tomadas 13 meses despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n para inferir retrospectivamente el estatus serol\u00f3gico para dengue en el momento de la primera vacunaci\u00f3n.<\/p>\n
Los nuevos an\u00e1lisis del seguimiento de la seguridad a largo plazo indicaron que:<\/p>\n
A la luz de la nueva evidencia sobre el problema de seguridad a largo plazo en personas seronegativas, y la eficacia y seguridad documentadas en individuos seropositivos, el SAGE consider\u00f3 cuidadosamente dos estrategias: criterios de seroprevalencia de la poblaci\u00f3n frente a la detecci\u00f3n prevacunal. El SAGE sopes\u00f3 la factibilidad de estudios de seroprevalencia en la poblaci\u00f3n y de detecci\u00f3n prevacunal individual, heterogeneidad de seroprevalencia entre pa\u00edses y dentro de ellos, tasas de cobertura vacunales potenciales, confianza p\u00fablica en programas nacionales de vacunaci\u00f3n, percepciones de las consideraciones \u00e9ticas con respecto al beneficio a nivel de poblaci\u00f3n versus el riesgo a nivel individual, y los problemas de comunicaci\u00f3n.<\/p>\n
El SAGE reconoci\u00f3 que actualmente tanto los \u201ccriterios de seroprevalencia de la poblaci\u00f3n\u201d como los \u201cex\u00e1menes de detecci\u00f3n previos a la vacunaci\u00f3n\u201d son enfoques program\u00e1ticamente dif\u00edciles para lograr una alta protecci\u00f3n de la poblaci\u00f3n contra el dengue.<\/p>\n
Para los pa\u00edses que consideran la vacunaci\u00f3n como parte de su programa de control del dengue, la opci\u00f3n preferida ser\u00eda la \u201cestrategia de detecci\u00f3n prevacunal\u201d, en la que solo se vacunan las personas seropositivas para dengue.<\/p>\n
Las pruebas serol\u00f3gicas convencionales para detectar IgG del virus Dengue (por ejemplo, IgG ELISA) podr\u00edan usarse para identificar a las personas que han tenido infecciones previas por dengue. La sensibilidad y la especificidad del IgG ELISA para dengue deben evaluarse en un contexto local y depender\u00e1n de la prevalencia de otros flavivirus y del uso anterior de vacunas contra flavivirus (como las vacunas contra la encefalitis japonesa y la fiebre amarilla).<\/p>\n
Las pruebas de diagn\u00f3stico r\u00e1pido actualmente disponibles, a pesar de su menor sensibilidad y especificidad para detectar una infecci\u00f3n previa por dengue en comparaci\u00f3n con el IgG ELISA convencional, podr\u00edan considerarse en entornos de transmisi\u00f3n alta hasta que haya mejores pruebas disponibles. En entornos con alta transmisi\u00f3n de dengue (elevado n\u00famero de seropositivos), podr\u00eda ser aceptable una prueba con menor especificidad.<\/p>\n
La probabilidad previa a la prueba de que un individuo sea seropositivo ser\u00e1 mayor en entornos con alta transmisi\u00f3n. Sin embargo, una estrategia de evaluaci\u00f3n previa a la vacunaci\u00f3n tambi\u00e9n se puede considerar en entornos de transmisi\u00f3n baja a moderada. En entornos con baja transmisi\u00f3n (elevado n\u00famero de seronegativos), se necesita una prueba con alta especificidad.<\/p>\n
Dado que ning\u00fan ensayo ser\u00e1 100% espec\u00edfico, algunos verdaderos seronegativos pueden vacunarse debido a un resultado de prueba falso positivo. Adem\u00e1s, aunque la eficacia contra las infecciones por dengue en individuos seropositivos es alta, todav\u00eda no es completa. Por lo tanto, las limitaciones de CYD-TDV necesitar\u00e1n ser comunicadas claramente a las poblaciones a las que se les ofrece la vacunaci\u00f3n.<\/p>\n
Existe una necesidad continua de adherirse a otras medidas preventivas de la enfermedad y buscar atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata en caso de s\u00edntomas similares a los del dengue, independientemente de si est\u00e1n vacunados o no. La vacunaci\u00f3n debe considerarse como parte de una estrategia integrada de prevenci\u00f3n y control de la enfermedad junto con un control vectorial bien ejecutado y sostenido y la mejor atenci\u00f3n cl\u00ednica basada en la evidencia para to-dos los pacientes con dengue.<\/p>\n
Las decisiones sobre la implementaci\u00f3n de una estrategia de \u201cevaluaci\u00f3n previa a la vacunaci\u00f3n\u201d con las pruebas disponibles actualmente requerir\u00e1n una evaluaci\u00f3n cuidadosa a nivel nacional, que incluya consideraciones sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles y las prioridades locales, la epidemiolog\u00eda del dengue, las tasas espec\u00edficas de hospitalizaci\u00f3n por dengue del pa\u00eds, y la asequibilidad tanto de CYD-TDV como de las pruebas de detecci\u00f3n.<\/p>\n
La existencia de efectos espec\u00edficos seg\u00fan la edad, independientemente del estado serol\u00f3gico, es sujeto de la investigaci\u00f3n en curso. Actualmente, la vacuna debe usarse dentro del rango etario indicado, que generalmente es de 9 a 45 a\u00f1os de edad. La edad a la que se debe destinar la vacunaci\u00f3n depende de la intensidad de la transmisi\u00f3n del dengue en un pa\u00eds determinado, y ser\u00e1 menor en los pa\u00edses con alta transmisi\u00f3n, y mayor en los pa\u00edses con baja transmisi\u00f3n. El grupo etario \u00f3ptimo al que se debe apuntar es aquel en el que la incidencia de la enfermedad grave por dengue es m\u00e1s alta, y esto puede determinarse a partir de los datos de vigilancia hospitalaria de rutina nacionales y subnacionales.<\/p>\n
En ausencia de datos sobre la eficacia y seguridad de la vacuna con menos de tres dosis, se recomienda una serie de tres dosis de CYD-TDV administradas con 6 meses de diferencia. Si una dosis de vacuna se retrasa por cualquier motivo, no es necesario reiniciar el ciclo y se debe administrar la siguiente dosis de la serie.<\/p>\n
Actualmente no hay datos sobre el uso de dosis de refuerzo. Se est\u00e1n realizando estudios adicionales para determinar la utilidad de una dosis de refuerzo y su mejor momento. En consecuencia, no existe una recomendaci\u00f3n actual para una dosis de refuerzo.<\/p>\n
Se debe priorizar el desarrollo de una prueba diagn\u00f3stica r\u00e1pida altamente sensible y espec\u00edfica para determinar el estado serol\u00f3gico, y la evaluaci\u00f3n de los esquemas simplificados de inmunizaci\u00f3n y las necesidades de refuerzo.<\/p>\n