La heterogeneidad entre anticuerpos, la variabilidad que existe entre reactivos e instrumentos y la falta de \u201cgold standards\u201d dificultan las estrategias diagn\u00f3sticas.
\nEs por esto, que diversos grupos de expertos han establecido gu\u00edas sobre la detecci\u00f3n de LA en el laboratorio, si bien no existe un completo consenso entre ellos. En la actualidad existen las gu\u00edas publicadas por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en su
\nup-date 2009 (ISTH 2009), la del British Committee for Standards in Haematology publicada en 2012 (BCSH 2012) y la m\u00e1s reciente del Clinical and Laboratory Standards
\nInstitute en 2014 (CLSI 2014).<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se presenta un resumen de las diferentes recomendaciones comunes a las diferentes gu\u00edas, as\u00ed como tambi\u00e9n los puntos de discrepancia (Tabla 1).<\/p>\n
Variables preanal\u00edticas<\/h4>\n
La presencia de plaquetas residuales en el plasma puede acortar los tiempos de coagulaci\u00f3n y enmascarar la presencia de LAs, en particular si el plasma ha sido congelado y descongelado antes de hacer el test. Existe un completo consenso en que la muestra debe ser recogida con citrato tris\u00f3dico 109 mM y en que debe ser doblemente centrifugada para obtener un recuento de plaquetas menor a 10 x 109<\/sup>\/L.<\/p>\n Las caracter\u00edsticas de este test requieren la definici\u00f3n local de intervalos de referencia espec\u00edficos para cada par \u201creactivo- instrumento\u201d. En general, los intervalos de referencia (IRs) para LA han sido definidos como la Media \u00b1 2DS, pudiendo considerarse el l\u00edmite superior como el valor \u201ccut off\u201d (percentilo 97,5) por encima del cual se puede hablar de positividad. El valor de la media es el valor a ser empleado para normalizar los \u201cratios\u201d, es decir, la proporci\u00f3n entre el plasma en estudio y un pool de plasmas normales (NPP).<\/p>\n La ISTH 2009 recomienda el percentilo 99 como valor de cut off lo cual equivale a la media \u00b1 2.3 DS en una poblaci\u00f3n normalsuero mente distribuida. Si bien esto reduce la proporci\u00f3n de falsos positivos aumentando la especificidad de la prueba, inevitablemente origina una p\u00e9rdida de sensibilidad de la misma. BCSH 2012 y CLSI 2014 se mantienen en la definici\u00f3n de un IR basado en la Media \u00b1 2DS, considerando al valor del percentilo 97.5 como cut off.<\/p>\n El concepto m\u00e1s importante en el que los 3 organismos acuerdan, es que un valor de screening de LA elevado no debe considerarse un falso positivo, sino un tiempo de coagulaci\u00f3n alargado que requiere de tests confirmatorios. Debe tenerse en cuenta que, si bien el percentilo 97.5 generar\u00e1 m\u00e1s falsos positivos, el uso del percentilo 99.0 originar\u00e1 m\u00e1s falsos negativos presentando mayor riesgo de una falla en el diagn\u00f3stico y tratamiento de los pacientes.<\/p>\n Tests complementarios <\/strong><\/p>\n Est\u00e1 bien reconocido que un \u00fanico test no sirve para detectar LAs, sino que se deben usar m\u00faltiples ensayos con diferentes principios anal\u00edticos. ISTH 2009 advierte sobre la posibilidad de generar mayor n\u00famero de falsos positivos si se emplea m\u00e1s de un test de screening. Su recomendaci\u00f3n es usar el test dRVVT (Tiempo de Veneno de V\u00edbora de Russell diluido) por su especificidad, conjuntamente a un APTT con baja concentraci\u00f3n de fosfol\u00edpidos por su mayor sensibilidad. CLSI 2014 recomienda el empleo de dRVVT y como test complementario un APTT sensible a LA, no excluyendo la necesidad de alg\u00fan otros test adicional con diferente metodolog\u00eda. BCSH 2012 tambi\u00e9n recomienda el dRVVT junto con un reactivo de APTT con sensibilidad probada para LA, un APTT modificado o Tiempo de Protrombina diluido. Si bien ISTH 2009 desaconseja el empleo de \u00c1cido Ellagico como activador, alegando una menor sensibilidad, ha sido demostrado que la falta de sensibilidad de algunos reactivos de APTT se debe a la concentraci\u00f3n y composici\u00f3n de fosfol\u00edpidos y no al activador presente en el mismo. Por esta raz\u00f3n, ni BCSH 2012 ni CLSI 2014 restringen los reactivos de APTT a ser empleados, en base a su activador.<\/p>\n En s\u00edntesis, el test dRVVT es sin duda el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para el screening por su demostrada sensibilidad a los anticuerpos a-\u03b22GPI y por su fuerte correlaci\u00f3n con eventos tromb\u00f3ticos. Por otro lado, el APTT es el mejor complemento, debido a su f\u00e1cil ejecuci\u00f3n y bajo costo. No se descarta que en determinadas circunstancias deban emplearse otros tests para tener mayor certidumbre en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n La ISTH 2009 promueve el uso de los tests de mezcla inmediatamente luego de haber encontrado un test de screening alargado, quedando impl\u00edcito que el test confirmatorio s\u00f3lo debe realizarse si la mezcla revela inhibici\u00f3n. BCSH 2012 indica que los tests de mezcla mejoran la especificidad, pero introducen un factor de diluci\u00f3n que puede hacer que la presencia de anticuerpos d\u00e9biles negativicen la prueba. Ante valores claramente positivos de LA screening y confirmatorios, y pruebas de mezcla negativas, la prueba de LA deben ser considerada positiva. CLSI 2014 modifica el orden de secuencia de los tests en screening-confirmatorio-mezcla. Esta \u00faltima prueba puede ser omitida si los resultados de las dos primeras son claros y si se han descartado totalmente otras causas que puedan alargar los tiempos de coagulaci\u00f3n. En cuanto a la interpretaci\u00f3n de los tests de mezcla, el ISTH 2009 da dos opciones; una apunta a establecer un Intervalo de Referencia (IR) espec\u00edfico para la mezcla, que l\u00f3gicamente ser\u00e1 m\u00e1s estrecho que el de los plasmas sin diluir y que tendr\u00e1 un valor de cut off menor, lo que incrementa la sensibilidad. La segunda alternativa se basa en el c\u00e1lculo del \u00cdndice de Anticoagulante Circulante (ICA), definido por la siguiente expresi\u00f3n:<\/p>\n El \u00edndice ICA tiene la ventaja de evaluar los tiempos del plasma relativos al plasma normal en el que fue diluido (NPP). La definici\u00f3n de un cut off espec\u00edfico para plasmas mezcla, en cambio, puede hacerse s\u00f3lo si se aplica a los ratios. CLSI 2014 apoya este concepto mientras que BCSH 2012 no trata el punto. Sin embargo, no existe m\u00e9todo matem\u00e1tico para evaluar resultados de tests de mezcla que pueda discriminar perfectamente entre d\u00e9ficit de factores o presencia de inhibidores, existiendo una gran variabilidad de cut offs entre distintos tipos de tests y reactivos.<\/p>\n Para disminuir la variaci\u00f3n intra e interensayo, es una pr\u00e1ctica com\u00fan convertir los tiempos para los tests de screening y confirmatorios en ratios (proporciones) empleando el valor de un pool de plasmas normales (NPP). Con esto se compensa la variabilidad que puede existir entre cada par de reactivos screening-confirmatorio. BCSH 2012 ha recomendado esto desde 1991 y ha sido adoptado por ISTH 2009. CLSI 2014 difiere en que recomienda normalizar con el valor medio del IR en lugar de con el de NPP. La raz\u00f3n de esto es que el valor de un mismo NPP puede diferir seg\u00fan el lote de reactivo, por lo tanto si el valor del pool est\u00e1 cerca de un extremo del IR, existir\u00e1 riesgo de informar un valor falso positivo o negativo.<\/p>\n Las tres gu\u00edas coinciden en que los tests confirmatorios para demostrar dependencia de fosfol\u00edpidos, deben estar sustentados por un valor anormal en el screening. ISTH 2009 indica que los tests confirmatorios deben tener fosfol\u00edpidos en fase hexagonal. BCSH 2012 no especifica el tipo y solo sugiere el empleo de una alta concentraci\u00f3n de fosfol\u00edpidos, un procedimiento para la neutralizaci\u00f3n de plaquetas y un reactivo de baja sensibilidad paraIntervalos de Referencia\/Cut off<\/h4>\n
![](\"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/tabla1.jpg\")
<\/a><\/p>\nTests de mezcla<\/h4>\n
<\/a><\/p>\nRatios<\/h4>\n
Tests confirmatorios<\/h4>\n
\nLA. CLSI 2014 da m\u00e1s detalles sobre los reactivos confirmatorios recomendados para los diferentes tests de screening. ISTH 2009 recomienda el uso de un nuevo par\u00e1metro, porcentaje de correcci\u00f3n del ratio, que permite demostrar o excluir la dependencia de fosfol\u00edpidos expresando un porcentaje de correcci\u00f3n del test de screening por el confirmatorio. Viene dado por la siguiente expresi\u00f3n:<\/p>\n