{"id":11596,"date":"2016-09-26T19:00:36","date_gmt":"2016-09-26T22:00:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=11596"},"modified":"2016-09-26T19:00:36","modified_gmt":"2016-09-26T22:00:36","slug":"epidemiologia-diagnostico-y-tratamiento-de-la-trombosis-venosa-profunda-de-las-piernas-y-de-la-embolia-pulmonar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/2016\/09\/26\/epidemiologia-diagnostico-y-tratamiento-de-la-trombosis-venosa-profunda-de-las-piernas-y-de-la-embolia-pulmonar\/","title":{"rendered":"Epidemiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de las piernas y de la embolia pulmonar"},"content":{"rendered":"

La incidencia est\u00e1 en constante aumento debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n, la mayor prevalencia de comorbilidades asociadas al tromboembolismo venoso,<\/strong> como la obesidad, la insuficiencia card\u00edaca y el c\u00e1ncer y a la mayor sensibilidad y difusi\u00f3n de los estudios por imagen para detectar el tromboembolismo venoso. La incidencia anual media aumenta exponencialmente con la edad hasta un m\u00e1ximo de 1 caso\/100 personas >80 a\u00f1os. A partir de los 45 a\u00f1os, el riesgo de por vida de desarrollar un tromboembolismo venoso es del 8%.<\/strong><\/p>\n

En comparaci\u00f3n con los individuos de raza blanca, la incidencia es mayor en las personas de raza negra, y baja en los asi\u00e1ticos, una disparidad cuya causa a\u00fan no ha sido dilucidada. No hay diferencia de riesgo entre los sexos aunque parece ser 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres, cuando no se tiene en cuenta el \u00a0tromboembolismo venoso relacionado con el embarazo y la terapia estrog\u00e9nica.<\/p>\n

El tromboembolismo venoso<\/strong> se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. Aunque la tasa de mortalidad por EP a los 30 d\u00edas est\u00e1 en disminuci\u00f3n, casi el 20% de los pacientes muere antes o poco despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, sobre todo si la embolia se asocia con inestabilidad hemodin\u00e1mica. A largo plazo, el tromboembolismo venoso es una enfermedad cr\u00f3nica y casi el 30% de los pacientes sufre una recurrencia en el t\u00e9rmino de 10 a\u00f1os.<\/p>\n

Las secuelas de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa<\/strong> tambi\u00e9n se asocian con gran discapacidad e incluyen el s\u00edndrome post tromb\u00f3tico<\/strong>, que se desarrolla en el 20-50% de los pacientes con TVP y, la hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica,<\/strong> que complica al 1-4,0% de las EP.<\/p>\n

Aunque en las \u00faltimas d\u00e9cadas el conocimiento de los factores de riesgo ha aumentado, entre el tercio y la mitad de los episodios tromboemb\u00f3licos venosos no tienen un factor provocador identificable y por lo tanto son clasificados como no provocados. Los episodios restantes son ocasionados (provocados) por factores transitorios o persistentes que agregan o aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso mediante la inducci\u00f3n de hipercoagulabilidad, estasis, da\u00f1o o disfunci\u00f3n de la pared vascular.<\/p>\n

Los factores de riesgo<\/strong> importantes de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa son la cirug\u00eda, la inmovilizaci\u00f3n y el c\u00e1ncer. El riesgo es especialmente elevado en los pacientes sometidos a la cirug\u00eda ortop\u00e9dica mayor; las tasas postoperatorias de tromboembolismo venoso a pesar de la tromboprofilaxis es de alrededor del 1%. Casi el 20% de las tromboembolias venosas est\u00e1 relacionado con el c\u00e1ncer, mientras que tanto la cirug\u00eda como la inmovilizaci\u00f3n representan el 15% de los casos. Los factores de riesgo hereditarios m\u00e1s frecuentes, adem\u00e1s de los grupos sangu\u00edneos no 0, son el factor V Leiden y las mutaciones del gen de protrombina, con una prevalencia en la poblaci\u00f3n europea del 3 al7% y del 1 al 2%, respectivamente.<\/p>\n

Dado que los factores de riesgo hereditarios predicen solo ligeramente el tromboembolismo venoso recurrente, las pruebas de trombofilia parecen tener poca o ninguna relevancia para el manejo de le enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa a largo plazo. A pesar de que la lista de determinantes gen\u00e9ticos del tromboembolismo venoso se actualiza constantemente y hay nueva evidencia que apoya las pruebas de varios polimorfismos de un solo nucle\u00f3tido en un solo chip, las mimas no tienen relevancia a\u00fan para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y Diagn\u00f3stico<\/h4>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de la TVP de las piernas son la hinchaz\u00f3n<\/strong> o el edema<\/strong> con f\u00f3vea, el enrojecimiento, el dolor y la presencia de venas colaterales superficiales.<\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas de la EP comprenden el inicio s\u00fabito de disnea o el deterioro de la disnea preexistente, dolor tor\u00e1cico, s\u00edncope o mareos debido a hipotensi\u00f3n o shock, hemoptisis, taquicardia o, taquipnea.<\/p>\n

Las anomal\u00edas en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, el electrocardiograma o el an\u00e1lisis de gases en sangre no son espec\u00edficas para la EP pero pueden ser \u00fatiles para el diagn\u00f3stico diferencial. Alrededor del 70% de los pacientes con EP sintom\u00e1tica tiene TVP concomitante, que es sintom\u00e1tica hasta en la cuarta parte de los casos. Por el contrario, la EP silenciosa est\u00e1 presente en al menos un tercio de los pacientes con TVP sintom\u00e1tica.<\/p>\n

El gran reto de los estudios diagn\u00f3sticos ante la sospecha de tromboembolismo venoso es la identificaci\u00f3n r\u00e1pida y precisa de los pacientes que requieren tratamiento para evitar la extensi\u00f3n o la embolizaci\u00f3n y diferenciarlos de los pacientes sin la enfermedad, en quienes hay que evitar los estudios diagn\u00f3sticos y la terapia anticoagulante innecesarios.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa basado solo en las manifestaciones cl\u00ednicas no es fiable debido a la poca especificidad de los signos y s\u00edntomas.<\/strong> Por lo tanto, para confirmar o descartar el diagn\u00f3stico son necesarios los estudios por imagen. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad entre los pacientes con sospecha cl\u00ednica de TVP o EP solo es de aproximadamente el 20%; con una amplia variaci\u00f3n entre los pa\u00edses y los entornos cl\u00ednicos (4% a 44%).<\/p>\n

Por lo tanto, las im\u00e1genes no son necesarias en todos los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso debido a los da\u00f1os potenciales de estos procedimientos, incluyendo la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n y el riesgo de nefropat\u00eda por la sustancia de contraste, as\u00ed como por la asociaci\u00f3n con los costos de la atenci\u00f3n de la salud y del uso.<\/p>\n

Para guiar las decisiones sobre qui\u00e9n debe ser derivado para el diagn\u00f3stico por im\u00e1genes se han desarrollado algoritmos de diagn\u00f3stico basados en la evaluaci\u00f3n del grado de probabilidad cl\u00ednica y la medici\u00f3n del d\u00edmero-D.<\/p>\n

Grado de probabilidad cl\u00ednica y test del d\u00edmero D<\/h4>\n

\u00abLos niveles del d\u00edmero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye\u00bb<\/em><\/p>\n

Las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica, basadas en los puntajes de probabilidad cl\u00ednica se utilizan para estratificar a los pacientes y orientar la selecci\u00f3n y la interpretaci\u00f3n de otras pruebas diagn\u00f3sticas. El puntaje de TVP de Well se compone de 10 \u00edtems y es el puntaje m\u00e1s frecuentemente utilizado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica para los pacientes con sospecha de TVP. Los puntajes mejor validados para la sospecha de EP son el puntaje de EP de Well y el puntaje de Ginebra revisado, que incorpora factores de riesgo de tromboembolismo venoso y signos y s\u00edntomas de EP. Con el paso del tiempo, estos puntajes han sido modificados para simplificar su c\u00e1lculo y siguen siendo muy utilizados.<\/p>\n

Aunque las reglas de decisiones cl\u00ednicas parecen tener un rendimiento similar como evaluaci\u00f3n cl\u00ednica emp\u00edrica, se las prefiere para estandarizar dicha evaluaci\u00f3n y aumentar la posibilidad de ser reproducidas entre los m\u00e9dicos con menos experiencia. Los puntajes de Well y las reglas revisadas de Ginebra fueron originalmente interpretados como reglas de 3 niveles (probabilidad cl\u00ednica baja, intermedia o alta), pero ahora se utilizan en modo dicot\u00f3mico, clasificando los cuadros de los pacientes como TVP posible o de probabilidad elevada y, TVP de poca o ninguna probabilidad.<\/p>\n

Puesto que las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica no pueden por s\u00ed solas excluir con seguridad el diagn\u00f3stico de TVP o EP tienen que ser usadas junto con el test del d\u00edmero D<\/strong>. En los pacientes con poca probabilidad de tener una enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa en base a las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico puede ser excluido con seguridad si el nivel del d\u00edmero D<\/strong> es normal o inferior al valor definido como umbral para el test.<\/p>\n

Con este enfoque se pueden evitar las im\u00e1genes y el tratamiento en aproximadamente un tercio de los pacientes con sospecha de TVP o EP, de los cuales a menos del 1% se les diagnostica tromboembolismo venoso, la en los 3 meses siguientes, la que es considerada una tasa aceptable.<\/p>\n

La medici\u00f3n cuantitativa del d\u00edmero D<\/strong> tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad que las pruebas cualitativas, lo que resulta en menos resultados negativos falsos al costo de que m\u00e1s pacientes son derivados para estudios por imagen. El an\u00e1lisis del d\u00edmero D en el punto de atenci\u00f3n del paciente se puede hacer de inmediato, en el departamento de emergencia o en el consultorio del m\u00e9dico, y proporciona resultados dentro de los 10-15 minutos.<\/p>\n

Este test, combinado con las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica que potencialmente simplifican el estudio diagn\u00f3stico en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n primaria tambi\u00e9n parece excluir con seguridad la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa y reduce la necesidad de derivaci\u00f3n al centro de atenci\u00f3n secundaria. Para optimizar el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad, a la hora de una decisi\u00f3n cl\u00ednica particular, para elegir el tipo de test del d\u00edmero D se debe tener en cuenta la prevalencia local del tromboembolismo venoso, ya que las caracter\u00edsticas pueden variar en los diferentes entornos cl\u00ednicos.<\/p>\n

En los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso probable seg\u00fan las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica, el valor predictivo negativo del d\u00edmero D es menor y por lo tanto estos pacientes deben ser derivados para estudios por imagen.<\/p>\n

La utilidad de las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica y del test del d\u00edmero D var\u00eda entre los subgrupos de alto riesgo. Por ejemplo, se ha demostrado que ambas herramientas tienen menor especificidad, tanto en los pacientes con c\u00e1ncer como en los pacientes hospitalizados. En consecuencia, el algoritmo diagn\u00f3stico produce m\u00e1s resultados positivos falsos y una proporci\u00f3n m\u00e1s baja de pacientes que son derivados para hacer estudios por im\u00e1genes.<\/p>\n

Por otra parte, se ha demostrado que en los pacientes con c\u00e1ncer, descartando la TVP clasificada como tromboembolismo venoso poco probable, el test del d\u00edmero D normal no es seguro ni eficiente. Por lo tanto, en estos subgrupos, los m\u00e9dicos podr\u00edan considerar la posibilidad de proceder directamente a los estudios por imagen.<\/p>\n

Entre los pacientes con tromboembolismo venoso previo, la clasificaci\u00f3n de tromboembolismo venoso poco probable combinado con un d\u00edmero D normal descarta con seguridad el tromboembolismo venoso, pero son m\u00e1s los pacientes que requieren estudios por imagen. Aunque para las mujeres embarazadas con sospecha de TVP se ha propuesto una regla de decisi\u00f3n cl\u00ednica espec\u00edfica, antes de ser aplicada m\u00e1s ampliamente es necesaria una validaci\u00f3n externa.<\/p>\n

Los niveles del d\u00edmero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye. Para aumentar la utilidad del d\u00edmero D en estos pacientes se utiliza un umbral del d\u00edmero D ajustado a la edad, definido como la edad x 10 \u00b5g\/l para los pacientes >50 a\u00f1os.<\/p>\n

Comparado con el l\u00edmite fijo convencional de 500 \u00b5g\/L, el umbral ajustado a la edad tiene mayor especificidad y una sensibilidad similar para todas las franjas etarias por debajo de los 50 a\u00f1os, aumentando as\u00ed la proporci\u00f3n absoluta (5-6%) de pacientes en los que se pueden evitar con seguridad los estudios por imagen. La seguridad de este umbral para el d\u00edmero D ajustado a la edad fue validada recientemente en un gran estudio prospectivo de 3.346 pacientes ambulatorios con sospecha cl\u00ednica de EP. El rendimiento del umbral del D-d\u00edmero ajustado a la edad en los pacientes con sospecha cl\u00ednica de TVP sigue en el campo de la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Otro enfoque propuesto para los pacientes con sospecha de EP es la aplicaci\u00f3n de Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) (Criterios para Descartar la EP) en los pacientes con una probabilidad cl\u00ednica baja de acuerdo a un regla de decisi\u00f3n cl\u00ednica de 3 niveles. Si un paciente de bajo riesgo cumple con todos los criterios PERC, los m\u00e9dicos pueden abstenerse de determinar el d\u00edmero-D y descartar la enfermedad. Sin embargo, la seguridad de esta estrategia no ha sido validada en un estudio prospectivo. Otros han propuesto un umbral del d\u00edmero D que var\u00eda en funci\u00f3n de la probabilidad pretest o incluso, se ha propuesto hacer una sola prueba del d\u00edmero D para excluir el tromboembolismo venoso, pero estas estrategias tambi\u00e9n esperan ser confirmadas.<\/p>\n

En general, el uso de las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica y de la prueba del d\u00edmero D estandarizan la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica del tromboembolismo venoso, reducen el uso de pruebas invasivas y son rentables. La familiaridad con las reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica y su aplicaci\u00f3n son importantes porque su uso inadecuado puede resultar en un manejo inapropiado y un mayor riesgo de tromboembolismo venoso fatal o no fatal.<\/p>\n

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Fuente:<\/strong> IntraMed<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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