{"id":11390,"date":"2016-09-12T16:18:08","date_gmt":"2016-09-12T19:18:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=11390"},"modified":"2016-09-12T17:45:11","modified_gmt":"2016-09-12T20:45:11","slug":"sindrome-de-lisis-tumoral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/2016\/09\/12\/sindrome-de-lisis-tumoral\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Lisis Tumoral"},"content":{"rendered":"

Aunque se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con linfoma no-Hodgkin<\/strong> o leucemia aguda<\/strong>, su frecuencia est\u00e1 aumentando entre los pacientes con tumores que antes solo rara vez se asociaban con esta complicaci\u00f3n. El SLT se produce cuando las c\u00e9lulas tumorales liberan su contenido en el torrente sangu\u00edneo, ya sea espont\u00e1neamente o como respuesta al tratamiento, siendo sus hallazgos caracter\u00edsticos la hiperuricemia, la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y\u00a0 la hipocalcemia<\/strong>. Estas alteraciones electrol\u00edticas y metab\u00f3licas pueden provocar\u00a0 efectos t\u00f3xicos cl\u00ednicos como la insuficiencia renal, las arritmias card\u00edacas, las convulsiones y la muerte por fallo multiorg\u00e1nico.<\/p>\n

Aunque ha sido dif\u00edcil definir cu\u00e1les son los m\u00e9todos de clasificaci\u00f3n del riesgo y el tratamiento \u00f3ptimos, est\u00e1n apareciendo normas uniformes para el manejo de este s\u00edndrome. De hecho, varios grupos han abogado por las gu\u00edas para la clasificaci\u00f3n del riesgo y formularon recomendaciones para la evaluaci\u00f3n del riesgo y el tratamiento profil\u00e1ctico del SLT. Esta revisi\u00f3n se limita a las estrategias actuales para la evaluaci\u00f3n del riesgo, la profilaxis y el tratamiento del SLT. El caso siguiente ilustra los desaf\u00edos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Informe de un caso<\/h4>\n

Un ni\u00f1o de 8 a\u00f1os fue derivado al otorrinolaring\u00f3logo para la amigdalectom\u00eda despu\u00e9s de varios meses de aumento de los ronquidos, fatiga, dolor de garganta, agrandamiento tonsilar y aumento paulatino indoloro de los ganglios cervicales. Dos d\u00edas antes del procedimiento programado, sus padres lo llevaron al departamento de emergencias local porque no hab\u00eda podido dormir debido a la congesti\u00f3n, el dolor de garganta y la dificultad para respirar. El m\u00e9dico del departamento de emergencia constat\u00f3 congesti\u00f3n nasal, agrandamiento de las am\u00edgdalas que alcanzaban la l\u00ednea media y adenopat\u00edas importantes en la zona cervical anterior y posterior. Se le administraron 4 mg de dexametasona por v\u00eda intramuscular y se le recet\u00f3 loratadina. Durante las 36 horas siguientes, el paciente mejor\u00f3 un poco la congesti\u00f3n y la respiraci\u00f3n pero apareci\u00f3 malestar y vomit\u00f3 varias veces. Regres\u00f3 al servicio de urgencias donde se comprob\u00f3 facies descompuesta y deshidrataci\u00f3n moderada. La evaluaci\u00f3n mostr\u00f3 una leucocitosis<\/strong> de 84.600\/mm3, con linfoblastos;<\/strong> natremia 133 mmol\/L; potasemia 5,9 mmol\/L; bicarbonato, 16 mmol\/L; creatininemia, 1,0 mg\/dL; fosfatemia, 8,5 mg\/dL; calcemia de 6,7\/dL;\u00a0 uricemia 12,3 mg\/dL y, lactato deshidrogenasa 4.233 UI\/L. la radiograf\u00eda de t\u00f3rax revel\u00f3 una masa mediast\u00ednal peque\u00f1a y el electrocardiograma era normal. Se le administraron dos bolos de soluci\u00f3n salina normal (20 ml\/kg de peso corporal), rasburicasa (0,15 mg\/kg) y 800 mg de hidr\u00f3xido de aluminio; l\u00edquidos intravenosos (2.500 ml\/m2 de superficie corporal\/d\u00eda), y fue trasladado en ambulancia a un centro de atenci\u00f3n terciaria, donde fue internado en la unidad de terapia intensiva donde se le diagnostic\u00f3 leucemia linfobl\u00e1stica aguda<\/strong> de c\u00e9lulas T. Su evoluci\u00f3n se complic\u00f3 por oliguria, hiperfosfatemia (un m\u00e1ximo de 11,2 mg\/dL [3,6 mmol\/l] de f\u00f3sforo, el d\u00eda 3), un nivel elevado de creatinina (un m\u00e1ximo de 3,8 mg\/dL, el d\u00eda 5) e hipertensi\u00f3n que se resolvi\u00f3 al cabo de 2 meses. No requiri\u00f3 di\u00e1lisis, y 5 a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico todav\u00eda manten\u00eda la remisi\u00f3n.<\/p>\n

Definici\u00f3n del s\u00edndrome de lisis tumoral<\/h4>\n

En el actual sistema de Cairo y Bishop, el SLT se puede clasificar sobre la base del laboratorio o la cl\u00ednica. El SLT de laboratorio<\/strong> requiere que 2 o m\u00e1s de las anormalidades metab\u00f3licas (hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia) ocurran dentro de los 3 d\u00edas<\/strong> previos o hasta 7 d\u00edas despu\u00e9s de la iniciaci\u00f3n del tratamiento. El SLT cl\u00ednico est\u00e1 presente cuando el laboratorio del SLT se acompa\u00f1a de un aumento del nivel de creatinina, convulsiones, trastornos del ritmo card\u00edaco o muerte. Unos cuantos detalles podr\u00edan mejorar esta clasificaci\u00f3n. En primer lugar, conviene precisar la presencia simult\u00e1nea de 2 o m\u00e1s alteraciones metab\u00f3licas, ya que algunos pacientes pueden presentar una anormalidad y m\u00e1s tarde desarrollar otra que no est\u00e1 relacionada con el SLT (por ej., hipocalcemia asociada a sepsis). Segundo, en contraste con la definici\u00f3n de Cairo y Bishop no se debe considerar un criterio un cambio del 25% desde el inicio, ya que los aumentos raramente tienen importancia cl\u00ednica a menos que el valor ya est\u00e9 fuera de los l\u00edmites normales. Tercero, cualquier hipocalcemia sintom\u00e1tica debe hacer sospechar el STL cl\u00ednico. Al ingresar al servicio de urgencias, el paciente presentado cumpl\u00eda con los criterios de laboratorio del STL pero al d\u00eda siguiente cumpl\u00eda con los criterios de STL cl\u00ednico, al detectarse un nivel de creatinina >1,0 mg\/dL a 2,1 mg\/dl.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Definiciones de laboratorio y cl\u00ednica del s\u00edndrome de lisis tumoral<\/strong>*<\/td>\n<\/tr>\n
Anormalidad metab\u00f3lica<\/td>\nCriterio de clasificaci\u00f3n de laboratorio del SLT<\/td>\nCriterio de clasificaci\u00f3n cl\u00ednica del\u00a0 SLT<\/td>\n<\/tr>\n
Hiperuricemia<\/td>\nAcido \u00farico >8 mg\/dL en adultos o >del l\u00edmite superior normal en ni\u00f1os<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Hiperfosfatemia<\/td>\nF\u00f3sforo > 4,5 mg\/dL en adultos o >6,5 mg\/dL en ni\u00f1os<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
HIperpotasemia<\/td>\nPotasio > 6 mEq\/L<\/td>\n\u00a0Arritmias card\u00edacas o muerte s\u00fabita o causada definitivamente por la hiperpotasemia<\/td>\n<\/tr>\n
HIpocalcemia<\/td>\nCalcio corregido <7 mg\/dL o calcio ionizado <1,12 (0,3 mmol\/L) \u221e<\/td>\nArritmias card\u00edacas, muerte s\u00fabita, convulsiones, irritabilidad neuromuscular (tetania, parestesias, calambres musculares, espasmo carpopedal o, broncoespasmo), hipotensi\u00f3n o, insuficiencia card\u00edaca probablemente o definitivamente causada por la hipopotasemia<\/td>\n<\/tr>\n
Lesi\u00f3n renal aguda \u00a5<\/td>\nNo aplicable<\/td>\nAumento de la creatininemia de 0,3 mg\/dL (o un valor \u00fanico >1,5 veces el l\u00edmite superior normal cuando no se dispone de la creatininemia basal) u, oliguria (diuresis <0,5 ml\/kg\/hora, durante 6 horas.<\/td>\n<\/tr>\n
*En el SLT, deben estar presentes 2 o m\u00e1s alteraciones metab\u00f3licas durante el mismo per\u00edodo de 24 horas dentro de los 3 d\u00edas previos al inicio del tratamiento y hasta los 7 d\u00edas posteriores. El SLT cl\u00ednico requiere la presencia del SLT de laboratorio plus el aumento de la creatininemia, convulsiones, arritmias card\u00edacas o muerte.
\n\u221eLa calcemia corregida en mg\/dL + 0,8(4- alb\u00famina en g\/dL)
\n\u00a5La lesi\u00f3n renal aguda se define como el aumento de la creatininemia de al menos 0,3 mg\/dL o un per\u00edodo de oliguria \u22656 horas. Por definici\u00f3n, en presencia de lesi\u00f3n renal aguda, el paciente tiene un SLT cl\u00ednico.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h4>\n

Cuando se produce la lisis, las c\u00e9lulas cancerosas liberan potasio, f\u00f3sforo y \u00e1cidos nucleicos, que se metabolizan en hipoxantina, luego xantina y, finalmente, \u00e1cido \u00farico, un producto final en el ser humano. La hiperpotasemia puede causar arritmias graves, en ocasiones mortales. La hiperfosfatemia puede causar hipocalcemia secundaria, lo que provoca irritabilidad neuromuscular (tetania), arritmias card\u00edacas y convulsiones; tambi\u00e9n puede precipitar fosfato de calcio en varios \u00f3rganos, en forma de cristales (por ej., en los ri\u00f1ones, donde pueden causar insuficiencia renal aguda). El \u00e1cido \u00farico puede provocar insuficiencia renal aguda no solo por la cristalizaci\u00f3n intrarrenal sino tambi\u00e9n por mecanismos independientes relacionados con los cristales, como la vasoconstricci\u00f3n renal, la alteraci\u00f3n de la autorregulaci\u00f3n, la disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal, la oxidaci\u00f3n y la inflamaci\u00f3n. El SLT tambi\u00e9n libera citocinas que causan un s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica y a menudo falla multiorg\u00e1nica.<\/p>\n

El SLT se produce cuando la cantidad de potasio, f\u00f3sforo, \u00e1cidos nucleicos y citocinas liberados durante la lisis celular no puede ser contrarrestada por los mecanismos homeost\u00e1ticos corporales. El principal mecanismo de depuraci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico, xantina y fosfato es la excreci\u00f3n renal y puede precipitar en cualquier parte del sistema colector renal. La capacidad de los ri\u00f1ones para excretar solutos hace poco probable la producci\u00f3n del SLT cl\u00ednico sin el desarrollo previo de la nefropat\u00eda y la consiguiente incapacidad para excretar solutos con la suficiente rapidez como para hacer frente a la carga metab\u00f3lica.<\/p>\n

En el SLT, la lesi\u00f3n tisular inducida por cristales se produce cuando el fosfato de calcio, el \u00e1cido \u00farico y la xantina precipitan en los t\u00fabulos renales y causan inflamaci\u00f3n y obstrucci\u00f3n. Un nivel elevado de solutos, la baja solubilidad, el flujo lento de la orina y los niveles elevados de sustancias que se unen para cristalizar favorecen la formaci\u00f3n de cristales y aumentar la gravedad del SLT. Los niveles elevados de \u00e1cido \u00farico como as\u00ed de fosfato hacen que los pacientes con SLT tengan un riesgo particularmente elevado de lesi\u00f3n renal aguda por cristales, porque el \u00e1cido \u00farico precipita r\u00e1pidamente en presencia de fosfato de calcio, y el fosfato de calcio hace lo mismo en presencia de \u00e1cido \u00farico. Por otra parte, el aumento del pH urinario aumenta la solubilidad del \u00e1cido \u00farico pero disminuye la del fosfato de calcio. En los pacientes tratados con alopurinol, la acumulaci\u00f3n de xantina, un precursor poco soluble del \u00e1cido \u00farico puede llevar a la nefropat\u00eda por xantina o a la litiasis renal, independientemente del pH urinario.<\/p>\n

El fosfato de calcio puede precipitar en todo el cuerpo. El riesgo de calcificaci\u00f3n ect\u00f3pica es particularmente elevado en los pacientes que reciben calcio intravenoso. Cuando el fosfato de calcio precipita en el sistema de conducci\u00f3n cardiaca, pueden ocurrir arritmias graves y potencialmente mortales. En el paciente presentado, la lesi\u00f3n renal aguda resultante de la precipitaci\u00f3n de cristales de \u00e1cido \u00farico y de fosfato de calcio se vio agravada por la deshidrataci\u00f3n y la acidosis que se desarrollaron debido a que el SLT no se hab\u00eda sospechado y no tuvo la atenci\u00f3n de apoyo que requer\u00eda.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h4>\n

La incidencia y la gravedad del SLT dependen de la masa del c\u00e1ncer, el potencial de las c\u00e9lulas tumorales para la lisis, las caracter\u00edsticas del paciente y el tratamiento de apoyo. La variabilidad de las cohortes de pacientes y la falta de criterios uniformes han contribuido a que las denuncias de incidencias sean diferentes. Cuanto mayor es la masa del c\u00e1ncer, mayor es la cantidad de contenido celular liberada despu\u00e9s de la administraci\u00f3n del tratamiento oncol\u00f3gico efectivo. Los c\u00e1nceres con un potencial elevado de lisis celular son los linfomas de alto grado, las leucemias agudas y otros tumores de proliferaci\u00f3n r\u00e1pida. Sin embargo, el potencial de lisis celular se debe considerar junto con la eficacia de la terapia, como lo demuestran los casos de SLT en adultos que murieron despu\u00e9s del tratamiento con cetuximab indicado para el carcinoma metast\u00e1sico de colon, un c\u00e1ncer en el que el SLT no hab\u00eda sido informado anteriormente. De hecho, este s\u00edndrome se reporta cada vez m\u00e1s en pacientes con c\u00e1nceres que antes rara vez se hab\u00edan asociado a esta complicaci\u00f3n, como el c\u00e1ncer de endometrio, el carcinoma hepatocelular, la leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica y la leucemia mieloide cr\u00f3nica. Las caracter\u00edsticas de los pacientes que elevan el riesgo son la insuficiencia renal cr\u00f3nica preexistente, la oliguria, la deshidrataci\u00f3n, la hipotensi\u00f3n y acidez urinaria. El manejo adecuado de los l\u00edquidos influye tanto al desarrollo como en la gravedad del SLT. Por lo tanto, los casos desvastadores de SLT se produjeron en pacientes con c\u00e1nceres no hematol\u00f3gicos que recibieron un tratamiento efectivo contra el c\u00e1ncer pero no l\u00edquidos por v\u00eda intravenosa o no se hizo un seguimiento adecuado debido a que no la presencia del s\u00edndrome no fue anticipada. Por el contrario, en muchos pa\u00edses, los pacientes con linfoma de Burkitt voluminoso que tienen un potencial elevado de lisis tienen un riesgo bajo de SLT cl\u00ednico porque rutinariamente reciben un tratamiento agresivo con hidrataci\u00f3n y rasburicasa, una enzima urato oxidasa recombinante, un agente uricol\u00edtico altamente efectivo.<\/p>\n

Los ni\u00f1os con linfoma de Burkitt que recibieron rasburicasa tuvieron 5 veces menos probabilidad de ser sometidos a di\u00e1lisis que los ni\u00f1os tratados con alopurinol, lo que ilustra la gran diferencia que puede generar el tratamiento de apoyo, aun cuando los otros factores de riesgo para SLT sean los mismos. Esto es lo que se observ\u00f3 en el ni\u00f1o de 8 a\u00f1os presentado en la vi\u00f1eta.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Factores de riesgo de s\u00edndrome de lisis tumoral<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Masa del c\u00e1ncer<\/td>\nVolumen del tumor o extensi\u00f3n de la met\u00e1stasis
\nInfiltraci\u00f3n del \u00f3rgano por las c\u00e9lulas cancerosas
\nCompromiso de la m\u00e9dula \u00f3sea
\nInfiltraci\u00f3n renal o obstrucci\u00f3n del tracto de salida<\/td>\n<\/tr>\n
Potencial de lisis<\/td>\nTasa de proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas cancerosas elevada
\nPotencial de lisis celular\u00a0Tasa de proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas cancerosas elevada
\nSensibilidad de las c\u00e9lulas cancerosas al tratamiento antineopl\u00e1sico
\nIntensidad del tratamiento antineopl\u00e1sico inicial<\/td>\n<\/tr>\n
Caracter\u00edsticas previas al cuadro de presentaci\u00f3n<\/td>\nCaracter\u00edsticas previas al cuadro de presentaci\u00f3n
\nNeuropat\u00eda previa al diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer
\nDeshidrataci\u00f3n o depleci\u00f3n de volumen
\nOrina \u00e1cida
\nHipotensi\u00f3n
\nExposici\u00f3n a nefrotoxinas<\/td>\n<\/tr>\n
Tratamiento de apoyo<\/td>\nHidrataci\u00f3n inadecuada
\nPotasio ex\u00f3geno
\nRetardo en la eliminaci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Evaluaci\u00f3n de riesgos<\/h4>\n

La lesi\u00f3n renal aguda se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad, y su prevenci\u00f3n requiere la conciencia a priori del riesgo de SLT y un cuidadoso control de los primeros signos. Para los adultos con leucemia mieloide aguda y los ni\u00f1os con leucemia linfobl\u00e1stica aguda tratados con la hidrataci\u00f3n y alopurinol (pero no con rasburicasa) se han desarrollado modelos que predicen el riesgo de SLT.<\/p>\n

Estos modelos carecen de una definici\u00f3n est\u00e1ndar del SLT, utilizan diferentes puntos finales primarios (es decir, ya sea el SLT cl\u00ednico o cualquier tipo de SLT), no son estandarizados en cuanto al tratamiento de apoyo y tienen sistemas de puntaje complejos. Los expertos han emitido gu\u00edas de manejo para el SLT pero se esperan modelos nuevos de orientaci\u00f3n m\u00e1s sencillos para predecir el riesgo, que tengan una definici\u00f3n estandarizada del s\u00edndrome y una gu\u00eda uniforme para el tratamiento de apoyo para cada tipo de c\u00e1ncer.<\/p>\n

Manejo<\/h4>\n

El tratamiento primario del SLT debe considerar la preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal como as\u00ed la prevenci\u00f3n de las arritmias y la irritabilidad neuromuscular.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de la lesi\u00f3n renal aguda<\/h4>\n

Todos los pacientes en riesgo de SLT deben recibir hidrataci\u00f3n por v\u00eda intravenosa para mejorar r\u00e1pidamente la perfusi\u00f3n renal y la filtraci\u00f3n glomerular, y minimizar la acidosis (ya que la disminuci\u00f3n del pH urinario promueve la precipitaci\u00f3n de los cristales de \u00e1cido \u00farico) y la oliguria (un signo ominoso). Esto se logra generalmente con la hiperhidrataci\u00f3n con l\u00edquidos por v\u00eda intravenosa (2.500 a 3.000 ml\/m2\/d\u00eda en los pacientes de mayor riesgo). La hidrataci\u00f3n es el m\u00e9todo preferido para aumentar la diuresis, pero tambi\u00e9n pueden ser necesarios los diur\u00e9ticos. En un estudio con un modelo de ratas con nefropat\u00eda por \u00e1cido \u00farico con hiperuricemia inducida por la infusi\u00f3n intravenosa continua de dosis elevadas de \u00e1cido \u00farico, aumento de la diuresis por administraci\u00f3n de furosemida o diabetes ins\u00edpida cong\u00e9nita (en el grupo de ratones con esta modificaci\u00f3n gen\u00e9tica), la protecci\u00f3n renal que se logr\u00f3 fue igualmente buena, mientras que la acetazolamida (diuresis leve) y el bicarbonato solo consiguieron una protecci\u00f3n renal moderada (no m\u00e1s que una dosis baja de furosemida, sin bicarbonato). Por lo tanto, en los pacientes con diuresis baja despu\u00e9s de alcanzar un estado \u00f3ptimo de hidrataci\u00f3n se recomienda el uso de un diur\u00e9tico de asa como la furosemida, para lograr por lo menos una diuresis no menor a los 2 ml\/kg\/hora.<\/p>\n

La reducci\u00f3n del nivel de \u00e1cido \u00farico mediante la administraci\u00f3n de alopurinol, y en particular de\u00a0rasburicasa, puede preservar o mejorar la funci\u00f3n renal y reducir los niveles de f\u00f3sforo s\u00e9rico, como un efecto secundario beneficioso. Aunque el alopurinol previene la formaci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico, el \u00e1cido \u00farico ya existente debe ser excretado. El nivel de \u00e1cido \u00farico puede tardar 2 o m\u00e1s d\u00edas en disminuir, retraso que permite el desarrollo de la nefropat\u00eda por \u00e1cido \u00farico. Por otra parte, a pesar del tratamiento con alopurinol pueden acumularse xantinas, dando lugar a la neuropat\u00eda por xantina. Dado que el nivel de xantinas en el suero no es una medida de rutina, su efecto sobre el desarrollo del da\u00f1o renal agudo es incierto. Al impedir la acumulaci\u00f3n de xantina y directamente descomponer el \u00farico \u00e1cido, para la prevenci\u00f3n y el tratamiento del SLT es m\u00e1s eficaz la rasburicasa que el alopurinol. En un estudio aleatorizado del uso de alopurinol versus rasburicasa en pacientes en situaci\u00f3n de riesgo de SLT, el nivel medio del f\u00f3sforo s\u00e9rico alcanz\u00f3 un m\u00e1ximo de 7,1 mg\/dL (2,3 mmol por litro) en el grupo rasburicasa (a las 4 horas, la media de los niveles de \u00e1cido \u00farico disminuy\u00f3 en un 86%, a 1 mg\/dL [59.5 mmol \/ l]) en comparaci\u00f3n con 10,3 mg\/dL (3,3 mmol\/l) en el grupo de alopurinol (a las 48 horas, los niveles medios de \u00e1cido \u00farico disminuyeron 12%, a 5,7 mg\/dL [339.0 mmol\/l]) . El nivel de creatininemia mejor\u00f3 (disminuy\u00f3) un 31% en el grupo rasburicasa pero empeor\u00f3 (aument\u00f3) un 12% en el grupo alopurinol. Pui y col. no constataron ning\u00fan aumento en los niveles de f\u00f3sforo ni disminuci\u00f3n de la creatininemia entre los 131 pacientes que se encontraban en alto riesgo de SLT y fueron tratados con rasburicasa. Por \u00faltimo, en un estudio multic\u00e9ntrico con pacientes pedi\u00e1tricos con linfoma de Burkitt en un estadio avanzado, en el que todos los pacientes recibieron id\u00e9ntico tratamiento de quimioterapia e hidrataci\u00f3n agresiva, en Francia, el SLT se present\u00f3 en el 9% de 98 pacientes que recibieron rasburicasa y en Estados Unidos, el 26% de los de 101 pacientes que recibieron alopurinol. Solo el 3% de los pacientes franceses requiri\u00f3 di\u00e1lisis, a diferencia del 15% de los pacientes en Estados Unidos. En el momento del estudio, en Estados Unidos no estaba disponible la rasburicasa.<\/p>\n

La alcalinizaci\u00f3n urinaria aumenta la solubilidad del \u00e1cido \u00farico pero disminuye la solubilidad del fosfato de calcio. Debido a que es m\u00e1s dif\u00edcil corregir la hiperfosfatemia que la hiperuricemia, en los pacientes con SLT se debe evitar la alcalinizaci\u00f3n urinaria, sobre todo cuando se dispone de rasburicasa. Se desconoce si la\u00a0 alcalinizaci\u00f3n urinaria previene o reduce el riesgo de lesi\u00f3n renal aguda en los pacientes que no tienen acceso a la rasburicasa, pero del modelo animal de nefropat\u00eda por \u00e1cido \u00farico se deduce que no ofrece beneficios. Si se utiliza la alcalinizaci\u00f3n, la misma debe ser suspendida al aparecer la hiperfosfatemia. En los pacientes tratados con rasburicasa, las muestras de sangre para la medici\u00f3n del nivel de \u00e1cido \u00farico deben ser colocadas en hielo para prevenir la interrupci\u00f3n ex vivo del \u00e1cido \u00farico por la rasburicasa y por lo tanto dar un nivel bajo falso. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deben evitar la rasburicasa ya que el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, un producto de la degradaci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico, puede causar metahemoglobinemia<\/strong> y, en los casos graves, anemia hemol\u00edtica. La rasburicasa se recomienda como tratamiento de primera l\u00ednea para los pacientes que est\u00e1n en alto riesgo de SLT. Por consideraciones de costos y a la espera de la realizaci\u00f3n de estudios de farmacoeconom\u00eda todav\u00eda no se ha logrado un consenso sobre el uso de la rasburicasa en pacientes con riesgo medio de SLT mientras que algunos han abogado por el uso de una peque\u00f1a dosis de rasburicasa en tales pacientes. Los pacientes con riesgo bajo por lo general pueden ser tratados con l\u00edquidos por v\u00eda intravenosa con o sin alopurinol, pero deben ser supervisados diariamente para detectar los signos del SLT.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de las arritmias card\u00edacas y la irritabilidad neuromuscular<\/h4>\n

La hiperpotasemia<\/strong> sigue siendo el componente m\u00e1s peligroso del SLT<\/strong> ya que puede causar la muerte s\u00fabita por arritmia card\u00edaca. Los pacientes deben limitar la ingesta de potasio y f\u00f3sforo durante el per\u00edodo de riesgo de SLT. En los pacientes con SLT y lesiones renales agudas se recomiendan la medici\u00f3n frecuente de los niveles de potasio (cada 4 a 6 horas), el monitoreo cardiaco continuo y la administraci\u00f3n de sulfonato de sodio de poliestireno oral. La hemodi\u00e1lisis y la hemofiltraci\u00f3n eliminan el potasio en forma efectiva. Como medidas contemporizadoras pueden utilizarse glucosa m\u00e1s insulina o agonistas \u00df; el gluconato de calcio puede ser utilizado para reducir el riesgo de arritmia mientras se espera la hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

La hipocalcemia puede tambi\u00e9n poner en peligro la vida por la aparici\u00f3n de arritmias e irritabilidad neuromuscular; el control de la fosfatemia puede prevenir la hipocalcemia. La hipocalcemia sintom\u00e1tica debe ser tratada con calcio en la dosis m\u00ednima necesaria para aliviar los s\u00edntomas, ya que la administraci\u00f3n de cantidades excesivas de calcio aumenta el producto fosfoc\u00e1lcico y su tasa de cristalizaci\u00f3n, especialmente si el producto es mayor de 60 mg2\/m2\/dl. La hipocalcemia no se acompa\u00f1a de signos o s\u00edntomas ni requiere tratamiento. A pesar de la falta de estudios que demuestren su eficacia, en pacientes con SLT se suelen dar quelantes de fosfato.<\/p>\n

Manejo de la lesi\u00f3n renal aguda grave<\/h4>\n

A pesar de una atenci\u00f3n \u00f3ptima, en algunos pacientes se desarrollan lesiones renales agudas graves que requieren tratamiento de reemplazo renal. Si bien las indicaciones para el tratamiento de reemplazo renal en los pacientes con SLT son similares a las de los pacientes con otras causas de insuficiencia renal aguda, los umbrales que se utilizan para los pacientes con SLT son un tanto m\u00e1s bajos debido a la liberaci\u00f3n y acumulaci\u00f3n potencialmente r\u00e1pida del potasio, en particular en los pacientes con oliguria. En presencia de SLT, la hiperfosfatemia inducida por hipocalcemia sintom\u00e1tica tambi\u00e9n puede justificar la di\u00e1lisis. La eliminaci\u00f3n del fosfato aumenta a medida que el tratamiento prosigue, lo que ha llevado a algunos a defender el uso de la terapia de reemplazo renal continua en pacientes con SLT, incluyendo la hemofiltraci\u00f3n continua venovenosa, la hemodi\u00e1lisis venovenosa continua o la hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa continua. Estos m\u00e9todos de di\u00e1lisis utilizan filtros de di\u00e1lisis con un tama\u00f1o de poro m\u00e1s grande, lo que permite la eliminaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de las mol\u00e9culas que no son removidas eficazmente mediante la hemodi\u00e1lisis convencional. Un estudio que compar\u00f3 la fosfatemia en adultos con lesi\u00f3n renal aguda tratados mediante la hemodi\u00e1lisis convencional o la hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa continua mostr\u00f3 que la hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa continua es m\u00e1s eficaz para reducir el fosfato. Mucho menos se sabe acerca de la depuraci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico con la di\u00e1lisis, pero en los pa\u00edses en los que la rasburicasa est\u00e1 disponible rara vez la hiperuricemia es una indicaci\u00f3n de di\u00e1lisis. En el caso presentado, una vez diagnosticado el SLT, los autores procedieron al tratamiento con l\u00edquidos intravenosos, quelantes del f\u00f3sforo y rasburicasa, impidiendo la necesidad de la di\u00e1lisis. A pesar de una potasemia de 5,9 mmol por litro, el paciente no ten\u00eda arritmia ni alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas, pero los autores consideran que si se hubiera presentado 1 d\u00eda despu\u00e9s, el SLT pudo haber tenido un resultado fatal.<\/p>\n

\"cuadro(5)\"<\/a><\/p>\n

Seguimiento<\/h4>\n

La producci\u00f3n de orina es el factor clave para el control de los pacientes que est\u00e1n en riesgo de desarrollar un SLT y de aquellos en los que ya el s\u00edndrome se ha desarrollado. En los pacientes cuyo riesgo de SLT cl\u00ednico no es insignificante, es importante registrar y evaluar la producci\u00f3n de orina y el balance h\u00eddrico con frecuencia. Los pacientes de alto riesgo tambi\u00e9n deben recibir un control intensivo de enfermer\u00eda, con monitorizaci\u00f3n card\u00edaca continua y medici\u00f3n de electrolitos, creatinina, y \u00e1cido \u00farico cada 4 a 6 horas despu\u00e9s del inicio del tratamiento. Los pacientes de riesgo intermedio deben tener un control de laboratorio cada 8 a 12 horas, y los de riesgo bajo, dicho control debe hacerse todos los d\u00edas. El monitoreo debe continuar durante el per\u00edodo durante el cual el paciente est\u00e1 en riesgo de desarrollar el SLT, lo cual depende del r\u00e9gimen terap\u00e9utico. Con un protocolo para la leucemia linfobl\u00e1stica aguda, para la cual se ofreci\u00f3 por adelantado un solo agente terap\u00e9utico, el metotrexato, algunos pacientes desarrollaron un nuevo SLT a los 6 o 7 d\u00edas del tratamiento de inducci\u00f3n-remisi\u00f3n (despu\u00e9s del inicio de la quimioterapia de combinaci\u00f3n con prednisona, vincristina, y daunorrubicina el d\u00eda 5 y asparaginasa el d\u00eda 6).<\/p>\n

Disminuci\u00f3n de la tasa de lisis tumoral con una fase previa de tratamiento<\/h4>\n

Los pacientes con alto riesgo de SLT tambi\u00e9n pueden recibir un tratamiento inicial de baja intensidad. La lisis m\u00e1s lenta de las c\u00e9lulas del c\u00e1ncer renal permite la intervenci\u00f3n de mecanismos homeost\u00e1ticos para eliminar los metabolitos antes de que se acumulen y causen da\u00f1os en los \u00f3rganos. En los casos de linfoma de c\u00e9lulas B avanzado no Hodgkin o de leucemia de Burkitt grave se han utilizado dosis bajas de ciclofosfamida, vincristina y prednisona durante 1 semana antes del inicio de una quimioterapia intensa. Del mismo modo, para la leucemia linfobl\u00e1stica aguda muchos grupos prefieren 1 semana de monoterapia con prednisona.<\/p>\n

Fuente:<\/strong> IntraMed<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Aunque se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con linfoma no-Hodgkin o leucemia aguda, su frecuencia est\u00e1 aumentando entre los pacientes con tumores que antes solo rara vez se asociaban con esta complicaci\u00f3n. El SLT se produce cuando las c\u00e9lulas tumorales liberan su contenido en el torrente sangu\u00edneo, ya sea espont\u00e1neamente o como respuesta al […]<\/p>\n","protected":false},"author":2620,"featured_media":11392,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"twitterCardType":"summary_large_image","cardImageID":0,"cardImage":"","cardTitle":"","cardDesc":"","cardImageAlt":"","cardPlayer":"","cardPlayerWidth":0,"cardPlayerHeight":0,"cardPlayerStream":"","cardPlayerCodec":"","footnotes":""},"categories":[30,26],"tags":[12168,14863,1807,14853,14849,1614,12176,14847,11997,14867,14861,930,3940,14865,1763,14859,14855,14857,14851,14869,14845],"class_list":["post-11390","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-noticias","category-noticias-bioquimicas","tag-acido-urico","tag-arritmias-cardiacas","tag-creatinina","tag-fosforo","tag-hiperfosfatemia","tag-hiperpotasemia","tag-hiperuricemia","tag-hipocalcemia","tag-insuficiencia-renal","tag-lactato-deshidrogenasa","tag-leucemia-aguda","tag-leucemia-linfoblastica-aguda","tag-leucocitosis","tag-linfoblasto","tag-linfoma","tag-linfoma-no-hodgkin","tag-metahemoglobinemia","tag-nefropatia","tag-potasio","tag-rasburicasa","tag-sindrome-de-lisis-tumoral-slt"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11390","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2620"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11390"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11390\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11396,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11390\/revisions\/11396"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/media\/11392"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11390"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11390"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11390"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}