Seg\u00fan datos de la Sociedad Espa\u00f1ola de Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica y Patolog\u00eda Molecular (SEQC) el 15% de las parejas espa\u00f1olas son est\u00e9riles y de \u00e9stas, la mitad acude a t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida (TRA) para intentar concebir un hijo. Entre las t\u00e9cnicas m\u00e1s frecuentes se encuentran la inseminaci\u00f3n artificial (IA), la fecundaci\u00f3n in vitro (FIV) y la microinyecci\u00f3n intracitoplasm\u00e1tica de espermatozoides (ICSI). El papel del laboratorio cl\u00ednico es clave en las TRA, resultando el profesional del laboratorio el nexo entre el m\u00e9dico y las parejas est\u00e9riles, debido a su formaci\u00f3n tanto de laboratorio como cl\u00ednica.<\/p>\n
La Dra. Cristina S\u00e1nchez Pozo es M\u00e9dica Especialista en Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa\u00f1a. Es miembro de la Comisi\u00f3n de Androlog\u00eda y t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida de la Sociedad Espa\u00f1ola de Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica y Patolog\u00eda Molecular (SEQC). Fue organizadora del curso \u201cEl laboratorio cl\u00ednico antes, durante y despu\u00e9s de las t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida\u201d, que tuvo el prop\u00f3sito de dotar a los asistentes de los conocimientos y las competencias cl\u00ednicas suficientes para desarrollar pruebas diagn\u00f3sticas, pron\u00f3sticas y terap\u00e9uticas a lo largo del proceso reproductivo. En esta entrevista nos detalla las t\u00e9cnicas utilizadas en el laboratorio de fertilidad asistida.<\/p>\n
Cristina S\u00e1nchez Pozo<\/strong>: Para montar un laboratorio de androlog\u00eda hace falta muy poco material. Es como si volvi\u00e9semos atr\u00e1s en el tiempo, a hacer todo de manera tradicional y manual. Es un laboratorio muy artesanal, con pocos instrumentos. Con una estufa a 37\u00baC, una placa t\u00e9rmica que mantenga una temperatura constante de 37\u00baC, un microscopio de contraste de fase y una centr\u00edfuga, es suficiente, no hace falta m\u00e1s. Todo este instrumental es antiguo, sencillo y f\u00e1cil de usar, no hay nada innovador, ni nada avanzado en comparaci\u00f3n con otras \u00e1reas del laboratorio cl\u00ednico que han avanzado much\u00edsimo y cuentan con autoanalizadores.<\/p>\n Si se va a realizar selecci\u00f3n de espermatozoides para inseminaci\u00f3n artificial o para emplear en otras t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n har\u00eda falta una cabina de flujo laminar. Lo que s\u00ed es imprescindible es la formaci\u00f3n del personal y el buen trabajo en equipo para que funcione.<\/p>\n CSP: <\/strong>Definir la fertilidad en base a un an\u00e1lisis de semen es complicado. A no ser que el an\u00e1lisis de semen arroje resultados extremos, como por ejemplo ausencia de espermatozoides… la fertilidad es complicada de definir de este modo<\/strong>.<\/p>\n Se sabe que la concentraci\u00f3n de espermatozoides est\u00e1 relacionada con la producci\u00f3n de espermatozoides en los t\u00fabulos semin\u00edferos y con la producci\u00f3n testicular. La movilidad se adquiere en el epid\u00eddimo, por lo que la movilidad es una prueba que da bastante informaci\u00f3n acerca de la funcionalidad del espermatozoide.<\/p>\n La morfolog\u00eda est\u00e1 basada en la capacidad del espermatozoide de atravesar el moco cervical en fase f\u00e9rtil. Este moco en fase f\u00e9rtil cristaliza en forma de hoja de helecho y s\u00f3lo podr\u00e1n atravesarlo aquellos espermatozoides que tengan su membrana \u00edntegra con una buena bater\u00eda de glicanos en el exterior que lo protejan del ataque de leucocitos y radicales libres. La morfolog\u00eda tambi\u00e9n es un par\u00e1metro que ofrece informaci\u00f3n acerca de la funcionalidad del espermatozoide. Pero a\u00fan combinando todos los par\u00e1metros que comprenden el espermograma b\u00e1sico no se tiene un veredicto sencillo que diga hombre f\u00e9rtil u hombre inf\u00e9rtil.<\/p>\n Para complicar el asunto, la calidad del semen en el hombre es muy variable. Hay much\u00edsimas variaciones intraindividuales que dependen de muchos factores (tiempo de abstinencia, enfermedad intercurrente, exposici\u00f3n a temperaturas extremas o a contaminantes, estres, deportistas de elite o realizaci\u00f3n de un gran esfuerzo). Por ejemplo: la calidad del semen puede cambiar despu\u00e9s de una mudanza donde se hizo mucho esfuerzo o despu\u00e9s de correr una marat\u00f3n. Hay muchos factores que influyen en la calidad del semen en los individuos, por eso siempre es recomendable realizar varios an\u00e1lisis antes de decirle a un var\u00f3n qu\u00e9 tipo de tratamiento ser\u00eda el mejor para su patolog\u00eda o para lo que est\u00e9 buscando, ya sea fertilidad o tratamientos de otro tipo.<\/p>\n Lo importante es hacer una buena entrevista cl\u00ednica al paciente. El laboratorio de androlog\u00eda, junto con los laboratorios de reproducci\u00f3n, se diferencian de otros laboratorios en el contacto con los pacientes; es fundamental la fase pre-anal\u00edtica y hacer una entrevista previa al paciente que incluya una encuesta donde se pregunte sobre los h\u00e1bitos de vida, costumbres del paciente, etc, contemplando los factores que han podido influir en la fase pre-anal\u00edtica o que puedan influir despu\u00e9s en el resultado de la prueba. Para estudios epidemiol\u00f3gicos desde luego es fundamental preguntar acerca de la dieta, el deporte, f\u00e1rmacos que toma el paciente, su estilo de vida, etc.<\/p>\n CSP:<\/strong> El estudio inmunol\u00f3gico<\/strong> comprendido en el espermograma b\u00e1sico es muy sencillo. Se enfrenta una al\u00edcuota de espermatozoides a una soluci\u00f3n que contenga autoinmunoglobulinas.<\/p>\n En el caso del MARTEST<\/strong> se enfrenta una al\u00edcuota de espermatozoides a unas bolitas recubiertas de Inmunoglobulina G o Inmunoglobulina A, se agrega una al\u00edcuota que contenga antisuero anti IgG o anti IgA y se deja incubar en el mismo portaobjetos durante 10 minutos, para luego observar al microscopio. La presencia de espermatozoides m\u00f3viles que tengan bolitas pegadas en un porcentaje superior al 50% indica que el paciente puede tener una subfertilidad de car\u00e1cter inmunol\u00f3gico. Significa que ha habido una disrupci\u00f3n de la barrera hematotesticular, poni\u00e9ndose en contacto las inmunoglobulinas s\u00e9ricas con el semen. Esa presencia de inmunoglobulinas puede hacer que se formen aglutinaciones impediendo el paso de los espermatozoides a trav\u00e9s del moco cervical. Para solucionar esto se realiza una selecci\u00f3n de espermatozoides por gradiente de densidad espec\u00edfica, eliminando las inmunoglobulinas que haya en el plasma seminal y seleccionando los espermatozoides ya libres de inmunoglobulinas. Este tipo de selecci\u00f3n y de lavado es lo que se hace tambi\u00e9n para eliminar los anticuerpos contra virus (como el VIH por ejemplo) para las parejas cero discordantes.<\/p>\n CSP:<\/strong> La selecci\u00f3n de espermatozoides se puede hacer por m\u00e9todos tradicionales o por m\u00e9todos avanzados. Los m\u00e9todos avanzados, desarrollados en los \u00faltimos a\u00f1os se basan en la funcionalidad de los espermatozoides. Estos m\u00e9todos seleccionan pocos espermatozoides con el ADN \u00edntegro, con la mejor calidad para conseguir un embri\u00f3n lo m\u00e1s sano posible. Con esa selecci\u00f3n se realizar\u00e1 la inyecci\u00f3n intracitopl\u00e1smica del espermatozoide.<\/p>\n Los m\u00e9todos tradicionales m\u00e1s empleados en los laboratorios son el Swim Up,<\/strong> y el gradiente de densidades espec\u00edficas.<\/strong> En el Swim Up<\/strong>, el eyaculado se pone en un tubo con medio de cultivo en la parte superior, se incuba durante 45 minutos. A los 45 minutos se recuperar\u00e1n los espermatozoides que han nadado hacia arriba, hacia el medio de cultivo. Es una t\u00e9cnica bastante sencilla de hacer y muy barata, solamente es necesario medio de cultivo y un medio de lavado de espermatozoides. Luego se puede realizar un segundo lavado, empleando la centrifugadora para obtener los espermatozoides seleccionados.<\/p>\n El m\u00e9todo de gradientes de densidades<\/strong> espec\u00edficas emplea una soluci\u00f3n de part\u00edculas de silano, que se al\u00edcuota en dos soluciones una al 40% y otra al 80%. (Tambi\u00e9n puede ser 90-45, var\u00eda seg\u00fan la casa comercial). En un tubo se hace una columna, debajo el gradiente al 80%, encima de \u00e9ste el gradiente al 40% y por \u00faltimo el semen total. Esto se centrifuga, quedando separado por capas, en el sedimento se encuentran los mejores espermatozoides, que se deben recuperar y volver a lavar. Esta t\u00e9cnica asegura la eliminaci\u00f3n de las inmunoglobulinas, c\u00e9lulas muertas, detritus obteniendo una calidad de espermatozoides recuperados mejor que con otras t\u00e9cnicas convencionales. Tambi\u00e9n existen tests comerciales que pueden ser empleados.<\/p>\n Estos m\u00e9todos de recuperaci\u00f3n, ampliamente utilizados, no garantizan que los espermatozoides seleccionados sean los m\u00e1s competentes funcionalmente hablando. Por eso se est\u00e1n desarrollando nuevos m\u00e9todos de selecci\u00f3n que aunque consiguen menor n\u00famero de espermatozoides, son espermatozoides de mejor calidad.<\/p>\n CSP:<\/strong> Depende con qu\u00e9 fin se solicite el an\u00e1lisis de semen. En el caso de pacientes oncol\u00f3gicos solamente un an\u00e1lisis ser\u00eda suficiente si se les solicita para ver si tienen espermatozoides que puedan ser congelados o controlar si han recuperado su capacidad de producir espermatozoides (en el caso de no producir espermatozoides a\u00fan, necesitar\u00edan seguir manteniendo la muestra en el banco de semen).<\/p>\n Por ejemplo, despu\u00e9s de una intervenci\u00f3n de vasectom\u00eda, si a los cuatro meses se realiza un an\u00e1lisis y no hay espermatozoides, con ese an\u00e1lisis bastar\u00eda.<\/p>\n En el caso de que se est\u00e9 buscando un an\u00e1lisis de semen para elegir una t\u00e9cnica de reproducci\u00f3n o el consejo m\u00e9dico para darle a una pareja que quiere tener hijos, y en un primer an\u00e1lisis de semen la muestra es excelente, con alta recuperaci\u00f3n de espermatozoides y buenos par\u00e1metros, no ser\u00eda necesario repetir. Pero si hacemos un an\u00e1lisis de semen y no todos los par\u00e1metros est\u00e1n bien o son lim\u00edtrofes, en los que no se tiene claro si la pareja se beneficiar\u00eda de una inseminaci\u00f3n o de una t\u00e9cnica de reproducci\u00f3n asistida m\u00e1s avanzada, como una FIVICSI (Fecundaci\u00f3n in vitro y microinyecci\u00f3n intracitoplasm\u00e1tica de espermatozoides), en este caso es aconcejable repetir y ver cu\u00e1l es la posibilidad de tratamiento en la que se consiga mejor resultado para esa pareja. Teniendo en cuenta la agresividad propia de la t\u00e9cnica, lo que incluye una t\u00e9cnica u otra, las condiciones econ\u00f3micas, etc.<\/p>\n En nuestro caso que trabajamos en un sistema sanitario p\u00fablico, tambi\u00e9n tenemos que tener en cuenta si la pareja se puede quedar con nosotros, el tiempo que se tardar\u00e1, la lista de espera que hay, y otros muchos factores. En estos casos ser\u00eda interesante hacerles m\u00e1s de un an\u00e1lisis, al menos dos an\u00e1lisis de semen. Depender\u00e1 la finalidad del an\u00e1lisis de semen, si se hacen m\u00e1s o menos an\u00e1lisis.<\/p>\n CSP:<\/strong> Fuentes de error en el laboratorio se pueden encontrar en todos los puntos del proceso.\u00a0Partiendo que ya es un error tener un eyaculado dentro de un bote. El semen tal como lo analizamos y lo conocemos en el laboratorio es un \u2018artefacto\u2019, porque naturalmente en condiciones fisiol\u00f3gicas, el eyaculado ocurre de manera fraccionada. Se han aislado hasta seis fracciones de diferente composici\u00f3n bioqu\u00edmica y celular en el eyaculado. Por lo que ya se estar\u00eda comenzando con un gran error al juntar todas las fracciones en un mismo bote.<\/p>\n Dentro de los errores<\/strong> que se pueden cometer en la fase pre-anal\u00edtica<\/strong>, tenemos: que el paciente no guarde la abstinencia indicada, que no recoja la totalidad del eyaculado, que el t\u00e9cnico que recepciona la muestra no tenga en cuenta todos los factores de pre-anal\u00edtica; estos son factores que har\u00e1n que incurramos en un error.<\/p>\n En los errores intralaboratorio<\/strong> o anal\u00edticos que se pueden cometer, tenemos: mala identificaci\u00f3n de la muestra, el error m\u00e1s terrible y m\u00e1s grave, porque si no identificamos bien la muestra ya no sabemos de qu\u00e9 paciente es. Errores de identificaci\u00f3n, errores al pipetear, no tener el material adecuado (material que no sea t\u00f3xico para los espermatozoides, gametos, ovocitos o embriones)<\/p>\n En fin, cada punto del proceso puede suponer un error. Entonces para evitar los errores debemos contar con un manual de procedimientos<\/strong>, t\u00e9cnicos muy bien entrenados que sigan todos los procesos estrictamente y para el momento en el que algo se sale de este proceso tener m\u00fatiples puntos de chequeo<\/strong>. Cuando se trabaja en equipo, una misma persona no debe ser la responsable de absolutamente todo. Si una persona recepciona la muestra y se la pasa a otra para que haga el an\u00e1lisis macrosc\u00f3pico,<\/strong> el encargado del an\u00e1lisis macrosc\u00f3pico va a comprobar que el trabajo de la primera persona est\u00e1 bien hecho. Una vez que el an\u00e1lisis macrosc\u00f3pico est\u00e1 hecho, al que le corresponde mirar al microscopio el primer portaobjetos de espermatozoides va a controlar que toda la documentaci\u00f3n est\u00e1 en regla y que las dos personas previas han hecho bien su trabajo. De este modo organizando un equipo con m\u00faltiples puntos de control y un manual de procedimientos muy estricto es como se evitan los errores.<\/p>\nREM: \u00bfQu\u00e9 par\u00e1metros del semen definen la fertilidad potencial en el hombre?<\/h4>\n
REM: \u00bfC\u00f3mo se realiza el estudio inmunol\u00f3gico del semen?<\/h4>\n
REM: \u00bfC\u00f3mo se realiza el an\u00e1lisis seminal asistido?<\/h4>\n
REM: \u00bfCu\u00e1ntas muestras de semen es necesario analizar?<\/h4>\n
REM: \u00bfCu\u00e1les son las probables fuentes de error por las que podemos encontrar variaciones en los resultados?<\/h4>\n