La primera vacuna contra el dengue, CYD-TDV (Dengvaxia®) está actualmente autorizada en 20 países. Los hallazgos clave de dos grandes ensayos de Fase 3 que involucraron a más de 30.000 participantes de entre 2 y 16 años incluyeron:
- La eficacia de la vacuna contra el dengue virológicamente confirmado durante un período de 25 meses desde la primera dosis de un régimen de inmunización de tres dosis en personas de 9-16 años fue de 65,6%, y en este grupo etario, la vacunación redujo el dengue grave en 93% y las hospitalizaciones por dengue en 82%.
- Se observó un mayor riesgo de hospitalización por dengue en el grupo de edad de 2 a 5 años en el año 3 de seguimiento.
- En el momento de la reunión del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) de abril de 2016, este aumento del riesgo no se observó en las personas de 9 años o más.
Debido a la mayor eficacia de la vacuna contra el dengue y la ausencia de un mayor riesgo observado de hospitalización por dengue observado en niños mayores, se solicitó la licencia de la vacuna en 2015 con la indicación para personas de 9 años o más. Los modelos matemáticos sugirieron que los beneficios para la salud pública de la vacunación podrían maximizarse si la seropositividad al dengue en el grupo etario objetivo para la vacunación fuera alta.
La OMS publicó su posición sobre el uso de CYD-TDV en julio de 2016 sobre la base de recomendaciones proporcionadas por el SAGE en abril de 2016, principalmente, que los países interesados en introducir la vacuna consideren su uso solo en mayores de 9 años y en áreas con una seroprevalencia mayor o igual a 70%, y no en áreas por debajo de 50%.
El SAGE señaló que la evidencia de la ausencia de un problema de seguridad en personas seronegativas de 9 años o más se basó en el conjunto de datos limitados de 10-20% de la población de prueba, y destacó la necesidad urgente de describir mejor la relación riesgo-beneficio a largo plazo de CYD-TDV en individuos seronegativos.
El 29 de noviembre de 2017, Sanofi Pasteur anunció los resultados de estudios adicionales para describir mejor el riesgo-beneficio en individuos seronegativos. Esto fue posible gracias al uso de un nuevo ensayo de anticuerpos basado en NS1, aplicado a muestras de sangre tomadas 13 meses después de la vacunación para inferir retrospectivamente el estatus serológico para dengue en el momento de la primera vacunación.
Los nuevos análisis del seguimiento de la seguridad a largo plazo indicaron que:
- El beneficio a nivel de la población general de la vacunación sigue siendo favorable, pero la vacuna se comporta de manera diferente en personas seropositivas y seronegativas.
- La eficacia de la vacuna contra el dengue sintomático confirmado virológicamente fue alta entre los participantes seropositivos iniciales inferidos de 9 o más años de edad: 76% (intervalo de confianza [IC] 95%: 63,9, a 84,0), pero mucho más baja entre los participantes seronegativos iniciales: 38,8% (IC 95%: -0.9 a 62.9%) en los primeros 25 meses después de la primera dosis de la vacuna.
- Existe un mayor riesgo de hospitalización por dengue y dengue grave en personas seronegativas a partir de apro-ximadamente 30 meses después de la primera dosis.
- En áreas de seroprevalencia de dengue de 70%, durante un seguimiento de 5 años, por cada 4 casos severos evitados en seropositivos, habría un caso severo en exceso en seronegativos cada 1.000 vacunados; por cada 13 hospitalizaciones prevenidas en seropositivos, habría un caso en exceso de hospitalización en seronegativos cada 1.000 vacunados.
A la luz de la nueva evidencia sobre el problema de seguridad a largo plazo en personas seronegativas, y la eficacia y seguridad documentadas en individuos seropositivos, el SAGE consideró cuidadosamente dos estrategias: criterios de seroprevalencia de la población frente a la detección prevacunal. El SAGE sopesó la factibilidad de estudios de seroprevalencia en la población y de detección prevacunal individual, heterogeneidad de seroprevalencia entre países y dentro de ellos, tasas de cobertura vacunales potenciales, confianza pública en programas nacionales de vacunación, percepciones de las consideraciones éticas con respecto al beneficio a nivel de población versus el riesgo a nivel individual, y los problemas de comunicación.
El SAGE reconoció que actualmente tanto los “criterios de seroprevalencia de la población” como los “exámenes de detección previos a la vacunación” son enfoques programáticamente difíciles para lograr una alta protección de la población contra el dengue.
Recomendaciones actualizadas
Para los países que consideran la vacunación como parte de su programa de control del dengue, la opción preferida sería la “estrategia de detección prevacunal”, en la que solo se vacunan las personas seropositivas para dengue.
Las pruebas serológicas convencionales para detectar IgG del virus Dengue (por ejemplo, IgG ELISA) podrían usarse para identificar a las personas que han tenido infecciones previas por dengue. La sensibilidad y la especificidad del IgG ELISA para dengue deben evaluarse en un contexto local y dependerán de la prevalencia de otros flavivirus y del uso anterior de vacunas contra flavivirus (como las vacunas contra la encefalitis japonesa y la fiebre amarilla).
Las pruebas de diagnóstico rápido actualmente disponibles, a pesar de su menor sensibilidad y especificidad para detectar una infección previa por dengue en comparación con el IgG ELISA convencional, podrían considerarse en entornos de transmisión alta hasta que haya mejores pruebas disponibles. En entornos con alta transmisión de dengue (elevado número de seropositivos), podría ser aceptable una prueba con menor especificidad.
La probabilidad previa a la prueba de que un individuo sea seropositivo será mayor en entornos con alta transmisión. Sin embargo, una estrategia de evaluación previa a la vacunación también se puede considerar en entornos de transmisión baja a moderada. En entornos con baja transmisión (elevado número de seronegativos), se necesita una prueba con alta especificidad.
Dado que ningún ensayo será 100% específico, algunos verdaderos seronegativos pueden vacunarse debido a un resultado de prueba falso positivo. Además, aunque la eficacia contra las infecciones por dengue en individuos seropositivos es alta, todavía no es completa. Por lo tanto, las limitaciones de CYD-TDV necesitarán ser comunicadas claramente a las poblaciones a las que se les ofrece la vacunación.
Existe una necesidad continua de adherirse a otras medidas preventivas de la enfermedad y buscar atención médica inmediata en caso de síntomas similares a los del dengue, independientemente de si están vacunados o no. La vacunación debe considerarse como parte de una estrategia integrada de prevención y control de la enfermedad junto con un control vectorial bien ejecutado y sostenido y la mejor atención clínica basada en la evidencia para to-dos los pacientes con dengue.
Las decisiones sobre la implementación de una estrategia de “evaluación previa a la vacunación” con las pruebas disponibles actualmente requerirán una evaluación cuidadosa a nivel nacional, que incluya consideraciones sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles y las prioridades locales, la epidemiología del dengue, las tasas específicas de hospitalización por dengue del país, y la asequibilidad tanto de CYD-TDV como de las pruebas de detección.
Edad
La existencia de efectos específicos según la edad, independientemente del estado serológico, es sujeto de la investigación en curso. Actualmente, la vacuna debe usarse dentro del rango etario indicado, que generalmente es de 9 a 45 años de edad. La edad a la que se debe destinar la vacunación depende de la intensidad de la transmisión del dengue en un país determinado, y será menor en los países con alta transmisión, y mayor en los países con baja transmisión. El grupo etario óptimo al que se debe apuntar es aquel en el que la incidencia de la enfermedad grave por dengue es más alta, y esto puede determinarse a partir de los datos de vigilancia hospitalaria de rutina nacionales y subnacionales.
Esquema
En ausencia de datos sobre la eficacia y seguridad de la vacuna con menos de tres dosis, se recomienda una serie de tres dosis de CYD-TDV administradas con 6 meses de diferencia. Si una dosis de vacuna se retrasa por cualquier motivo, no es necesario reiniciar el ciclo y se debe administrar la siguiente dosis de la serie.
Refuerzo
Actualmente no hay datos sobre el uso de dosis de refuerzo. Se están realizando estudios adicionales para determinar la utilidad de una dosis de refuerzo y su mejor momento. En consecuencia, no existe una recomendación actual para una dosis de refuerzo.
Prioridades de investigación
Se debe priorizar el desarrollo de una prueba diagnóstica rápida altamente sensible y específica para determinar el estado serológico, y la evaluación de los esquemas simplificados de inmunización y las necesidades de refuerzo.
Fuente: REC
