Es una enfermedad emergente de reciente definición caracterizada por una reacción inflamatoria, difusa o formando una masa, única o múltiple, que afecta a glándulas exocrinas, ganglios linfáticos o tejidos extranodales, en los que se evidencia un infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4+ asociado a fibroesclerosis y flebitis obliterativa que afecta a las venas de calibre mediano y pequeño, y que, a menudo, pero no siempre, se acompaña de una elevación de la IgG4 sérica.
La mayor parte de las entidades que actualmente se incluyen como parte del espectro de esta enfermedad son viejas conocidas de los médicos, algunas con descripciones clínicas que datan de hace más de un siglo.
Trastornos que forman o pueden formar parte del espectro de la Enfermedad Relacionada con Inmunoglobulina IgG4
| Paquimeningitis hipertrófica idiopática |
| Hipófisitis autoinmune |
| Seudotumor orbitario |
| Síndrome de Mikulicz |
| Tumor de Küttner |
| Tiroiditis de Riedel |
| Fibrosis cervical idiopática |
| Neumonitis intersticial |
| Seudotumor pulmonar inflamatorio |
| Pancreatitis autoinmune |
| Colangitis esclerosante |
| Seudotumores nodulares reactivos fibroso en el tracto gastrointestinal |
| Mesenteritis esclerosante |
| Seudotumor inflamatorio renal |
| Nefritis túbulointersticial |
| Fibrosis eosinofílica angiocéntrica |
| Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond) |
| Aortitis linfoplasmocitaria |
| Periaortitis y periarteritis |
| Aneurisma inflamatori de Aorta |
La IgG4 es una subclase de Inmunoglobulina G que normalmente representa entre el 3 y el 6% del total de IgG sérica, considerándose valores normales entre 1 y 135mg/dl, con valores medios de 35-50mg/dL. Se trata de una subclase de inmunoglobulinas que se diferencia del resto porque no se une al complejo C1q, es incapaz de activar la vía clásica del complemento, y sus capacidades efectoras son reducidas. Una característica única es su capacidad para intercambiar el fragmento de unión al antígeno (Fab). Esto permite que se formen anticuerpos biespecíficos, con capacidad para reconocer 2 antígenos diferentes, pero al ser funcionalmente monovalentes pierden su capacidad para el entrecruzamiento de antígenos y por tanto no pueden formar inmunocomplejos.
Se desconoce si la elevación de los niveles de IgG4 tiene un papel patogénico en la enfermedad, es decir si se comportaría como un autoanticuerpo capaz de originar destrucción tisular, o bien es un epifenómeno debido a su sobreexpresión en respuesta a un estímulo primario desconocido.
El principal mecanismo patogénico efector de la enfermedad relacionada con IgG4 es el desencadenamiento de una respuesta inmunitaria de tipo Th2, caracterizada por la frecuente eosinofilia y elevación de niveles de IgE sérica.
La epidemiología de la enfermedad es aún poco conocida, y dada la variable familiaridad de los clínicos con el diagnóstico, probablemente su prevalencia se encuentra infraestimada. Posee una distribución por sexos, con preponderancia del masculino (62-83%).
Las características histopatológicas que definen a la enfermedad relacionada con IgG4 son la presencia de un infiltrado linfoproliferativo denso, un patrón de fibrosis característico denominado radial (“estoriforme”) y flebitis obliterante.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy variables, ya que puede existir afectación focal o multiorgánica, y esta puede producirse de forma sincrónica o metacrónica. Es frecuente que el diagnóstico se produzca de manera casual como hallazgo radiológico o al realizar una biopsia. Dos de las características más frecuentes son la presencia de una tumoración o inflamación en alguna localización como motivo de consulta y el antecedente de enfermedades alérgicas, como asma, atopia, eczema o eosinofilia en sangre periférica.
El curso de la enfermedad es generalmente subagudo, con escasa afectación del estado general, casi nunca fiebre, y aunque puede producirse fallo orgánico (especialmente a nivel hepatobiliopancreático), las lesiones poco agresivas es lo normal.
Existe afectación hepatobiliar, gastrointestinal, de glándulas salivales y lagrimales, orbitaria, retroperitoneo y mesenterio, afectación aórtica, afectación tiroidea, afectación mamaria, afectación pleuropulmonar, renal, próstata cutánea, linfática, pericárdica, articular
El diagnóstico de la Enfermedad Relacionada con IgG4 requiere de la integración de datos clínicos, serológicos, de imagen, histopatológicos e inmunohistoquímicos. La bibliografía muestra un retraso medio en el diagnóstico de unos 3,8 años desde el inicio de síntomas, y se postula la necesidad de un diagnóstico precoz para evitar cirugías innecesarias y obtener mejor respuesta terapéutica con desarrollo de menor fibrosis residual.
Se han propuesto criterios diagnósticos para la enfermedad relacionada con IgG4 así como para la afectación de distintos órganos individuales, como el páncreas la sialo/dacrioadenitis o la nefritis tubulointersticial.
Análisis de laboratorio en la Enfermedad sistémica relacionada con Inmunoglobulina IgG 4
A nivel de las pruebas de laboratorio, puede existir aumento de la velocidad de sedimentación globular o la Proteína C Reactiva, anemia (tanto de trastorno crónico como, en ocasiones, hemolítica), eosinofilia en grado variable, positividad de anticuerpos antinucleares (con negatividad para anti-SSA y anti-SSB), positividad de factor reumatoide, positividad de ANCA (PR3), aumento policlonal de inmunoglobulinas, elevación de las cifras de IgG total o de IgE y, de forma característica pero no necesaria ni definitiva para el diagnóstico, elevación de la IgG4 sérica. La elevación de la IgG4 es de tipo policlonal (aceptándose en general valores superiores a 135 mg/dl como patológicos), pero un tercio de los casos cursan con niveles normales. El aumento de IgG4 no es específico de esta enfermedad, pues puede existir en numerosos trastornos como la dermatitis atópica, las enfermedades parasitarias, el pénfigo vulgar o el adenocarcinoma de páncreas, aunque en estos casos los valores no suelen ser superiores a 280 mg/dl. Aunque un 5% de controles sanos pueden tener valores de IgG4 levemente por encima de 135 mg/dl, es interesante conocer que la IgG4 no se encuentra elevada en enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren o la polimiositis. Los niveles de IgG4a menudo se correlacionan con la actividad de la enfermedad y con el número de órganos afectados.
Dada la heterogeneidad de la enfermedad el tratamiento debe ser ajustado a las características clínicas de cada paciente. En caso de existir afectación de órgano principal es necesario un tratamiento agresivo, en tanto que en otras manifestaciones como la linfadenopatía puede retrasarse el inicio del tratamiento o incluso realizarse únicamente un seguimiento clínico sin intervención terapéutica. No existe una correlación entre la extensión de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, puesto que a menudo pacientes con afectación de un solo órgano requerirán tratamiento urgente, mientras que otros con enfermedad multisistémica no lo precisarán.
El reumatólogo tiene un papel principal en la identificación de este proceso, fundamentalmente en pacientes que son remitidos para descartar enfermedad autoinmune o sistémica por su historial de procesos inflamatorios en distintas localizaciones.
Autor: Dra. Patricia Gentili.
Fuente: Fares Taie Instituto de Análisis
