La candidiasis invasiva es la infección fúngica más frecuente en las unidades de terapia intensiva, con una mortalidad que oscila entre el 25 y el 40%.
Su principal manifestación es como infección endovascular, en donde según distintos reportes ocupa el tercer o cuarto lugar en frecuencia.
Nuevos factores de riesgo
En las últimas 2 décadas ha habido un aumento en su incidencia debido a que se han incrementado las poblaciones de riesgo: mayor empleo de hemodiálisis, uso de catéter central y antibióticos de amplio espectro. Cada vez se realizan más trasplantes, tanto de células hematopoyéticas, como de órganos sólidos, la quimioterapia es más agresiva y se diagnostica un mayor número de enfermos con infección por VIH.
Debemos recordar que Candida forma parte de la flora normal del ser humano. Típicamente se encuentra en el tubo digestivo, el tracto respiratorio y la piel. Por lo que ante un aislamiento de Candida spp. es importante diferenciar entre colonización e infección. Su patogenicidad se debe a una combinación de factores. Por un lado un aumento en la carga fúngica y por otro una alteración de la piel y las mucosas como barreras externas.
Existen 15 diferentes tipos de Candida capaces de causar enfermedad, pero más del 95% de las infecciones se asocian a 5 especies: albicans, glabrata, tropicalis, parapsilosis y krusei. La más común es sin duda C. albicans pero ha habido de manera global un incremento de las no albicans. Muy probablemente relacionado al empleo de profilaxis con fluconazol.
La distribución de las diferentes especies presenta una variabilidad geográfica y hospitalaria importante. En América Latina las cándidas no albicans más frecuentes son C. parapsilosis y C. tropicalis.
Cada especie tiene características únicas, en cuanto a tropismo por cierto tejido, virulencia, susceptibilidad al tratamiento. Candida glabrata suele ser resistente al fluconazol, la parapsilosis se recupera con frecuencia de la piel y se ha asociado más comúnmente a infecciones de catéter central, en cuanto su tratamiento es menos sensible a equinocardinas. Candida tropicalis a pesar de ser una Candida no albicans suele comportarse como Candida albicans en cuanto a tratamiento y ser sensible a fluconazol. Es muy importante lograr la identificación de especie, ya que esta es predictiva de la sensibilidad a anti fúngicos.
Métodos diagnósticos
En cuanto al diagnóstico debemos saber que la identificación de Candida spp. en un hemocultivo o la invasión tisular por anatomía patológica se considera un elemento suficiente para un diagnóstico definitivo.
La presencia de Candida spp. en líquidos estériles como sangre o cefalorraquídeo nunca debe considerarse contaminante, sin embargo debemos tomar en consideración las debilidades de los métodos de diagnóstico tradicionales.
La sensibilidad de los hemocultivos es tan solo del 60-80% y el tiempo de recuperación de Candida spp. a partir de los cultivos puede demorar entre 2 y 3 días. Además en infecciones profundas el cultivo de tejido puede tener falsos negativos hasta en un 50% de los casos por lo que la sospecha con base en factores de riesgo es fundamental.
Con la intención de tener un mejor diagnóstico de la candidiasis invasiva se han diseñado otras herramientas que toman en cuenta diferentes factores de riesgo. El Candida score tiene una sensibilidad del 81% y lo que hace es a un factor de riesgo especifico se le asigna un puntaje, NPT 1 punto, colonización en múltiples sitios 1 punto, la presencia de sepsis severa 2 puntos y la presencia de cirugía 1 punto. El antecedente de cirugía 1 punto, la presencia de 3 puntos es predictor de candidiasis invasiva.
En cuanto a otros métodos diagnósticos que no se basan en cultivo tenemos al β-1,3-D-glucano y a la PCR de Candida (por sus siglas en inglés, de reacción en cadena de polimerasa).
El β-1,3-D-glucano es parte de la pared celular de diversos hongos, no puede diferenciar entre Aspergillus y Candida. Se ha visto que realizar determinaciones seriadas es más útil y que la medición dos veces por semana en pacientes en terapia intensiva con alto riesgo de desarrollar candidiasis invasiva en caso de ser negativa tiene un valor predictivo negativo del 100%.
En cuanto a la PCR, detecta y amplifica el DNA de Candida en sangre. Estudios preliminares demuestran una sensibilidad del 95% y una especificidad del 92%, además con la ventaja de poder hacer diferenciación por especie. Aun se requieren ensayos clínicos aleatorizados que validen este resultado.
Fuente: MedScape (Candidiasis invasiva: factores de riesgo y métodos diagnósticos. Medscape. 27 de dic de 2016.)
