La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica, autoinmune, caracterizada por provocar inflamación inespecífica y a veces simétrica, principalmente de las articulaciones, con destrucción progresiva articular y peri-articular, distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.
Aproximadamente 1% de la población mundial está afectada por la artritis reumatoide, siendo las mujeres tres veces más propensas a la enfermedad que los hombres. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad. La AR puede llegar a ser una enfermedad muy dolorosa e incapacitante. Se diagnostica fundamentalmente por los signos y síntomas clínicos, así como con ciertos exámenes de laboratorio, incluyendo el factor reumatoide y la radiografía.
El diagnóstico de AR se realiza según los Criterios de clasificación de la EULAR / ACR de 2010, (American College of Rheumatology y European League Against Rheumatism). Los nuevos criterios se han desarrollado fundamentalmente por la falta de sensibilidad de los previos (de 1987) en la enfermedad precoz.
Estos clasifican una enfermedad como AR definida si se presenta sinovitis en al menos una articulación en ausencia de un diagnóstico que lo justifique y una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios:
- Número y lugar de afectación articular (0-5)
- Anormalidades serológicas (0-3)
- Elevación de reactantes de fase (0-1)
- Duración de la sintomatología (0-1)
Hay que tener en cuenta que:
- El punto de partida para la aplicación de estos criterios es la presencia de sinovitis, no se deben aplicar en pacientes con artralgias o normales.
- Sólo se deben aplicar a pacientes con sinovitis sin causa conocida, y la obligación de este diagnóstico diferencial es del médico tratante.
- La simetría no es necesaria
- Son criterios dinámicos. Un paciente que inicialmente no es clasificado como AR sí lo puede ser a lo largo del tiempo.
- Son criterios basados en el conocimiento actual, por lo que deberán ser revisados si aparecen nuevos biomarcadores genéticos, serológicos o de imagen.
El laboratorio participa en estos criterios
La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de AR, pero su ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre 40-80% según el método empleado). El FR tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad. Puede aparecer años antes de que se presenten los síntomas de la artritis. La utilidad diagnóstica del FR para la AR varía en función de que la prueba se realice en personas con síntomas compatibles con AR o sin ellos. En pacientes con artritis del ámbito hospitalario, los valores predictivos positivo y negativo son de 70-80% y más del 95%, respectivamente.
En la mayoría de los pacientes con AR (70-80%) se detecta la presencia del FR, los restantes constituyen las “formas seronegativas”.
El FR está constituido por autoanticuerpos que reaccionan con determinantes antigénicos del fragmento Fc de las IgG humanas y de otras especies. Pueden ser de distintos isotipos: IgM (la mayoría), IgG, IgA e IgE, también macro globulinas que podrían ser consideradas como anticuerpos teniendo en cuenta su composición química y su relación con las globulinas del tipo 19 S.
El FR forma parte de los criterios diagnósticos para AR y tiene una asociación comprobada al proceso patogénico. Originalmente observado por Waaler y redescubierto por Rose, el FR tiene la capacidad de aglutinarse con glóbulos rojos que han sido incubados con suero de conejo. Es un anticuerpo que liga la fracción Fc de las inmunoglobulinas. Esto llevó a la lógica interpretación que la AR podría ser una enfermedad autoinmune causada por anticuerpos auto reactivos.
Por lo mencionado más arriba, por el hecho de coexistir AR con laboratorio negativo, el FR tendría más valor en el pronóstico que en el diagnóstico de la AR.
Patogénesis
El potencial patogénico del FR en la AR como iniciador de una enfermedad mediada por immunocomplejos fue descripto de la siguiente manera: los complejos inmunes formados por el FR y quizá otros autoanticuerpos, fijan complemento y liberan otras sustancias quimiotácticas como el C5a (fracción C5 del complemento). Las células inflamatorias serían reclutadas en la articulación reumatoide a través de un gradiente quimioatractante, donde se activan y contribuyen a la destrucción local. Los neutrófilos en particular, se acumulan en el líquido sinovial liberando enzimas proteolíticas. A pesar de la abundante producción de complemento en la AR, las concentraciones en el líquido sinovial de estos pacientes son bajas con respecto a otras artropatías inflamatorias, sugiriendo esto un alto consumo de complemento intra articular.
Sin embargo, muchos individuos normales y pacientes con enfermedades infecciosas o inmunológicas crónicas producen FR, indicativo que la mera presencia de éste, no explica adecuadamente la patogenia de la AR.
La presencia de FR en la población general aumenta con la edad y alrededor de 10-20 % de los mayores de 65 años presentan la prueba positiva, aunque los títulos de este tienden a descender a partir de los 70-80 años.
El FR puede detectarse en el 5% de las personas sanas, puede aparecer en forma transitoria en personas normales tras una vacunación o una transfusión.
A pesar de la existencia de artritis seronegativas, un FR negativo en paciente con sintomatología compatible con AR puede considerarse un falso negativo, porque pueden contener un FR oculto en las fracciones 19S o 7S, que pueden detectarse por métodos nefelométricos. Existe un 10 al 35 % de pacientes con AR seronegativos, por ser examinados con métodos de laboratorio de escasa sensibilidad ej. Test de Látex.
La expresión del FR no tiene un patrón definido de presentación, por ej. los pacientes con AR de inicio en edad adulta son más frecuentemente seronegativos que los pacientes no geriátricos. Por otra parte se ha observado en pacientes con AR y agamaglobulinemia que existe lesión articular sin la presencia del FR. A su vez el FR está presente en patologías, como el Síndrome de Sjögren, pero no causa daño articular.
El FR se presenta en un amplio espectro de patologías:
Enfermedad Reumática: 70-90% Artritis reumatoide, 75-95% Síndrome de Sjögren, 50-60% Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), 15-35% Lupus eritematoso sistémico (LES), 5-10% Polimiositis/Dermatomiositis, 40-100% Crioglobulinemias (son factores reumatoides), 20-30% en Esclerodermia.
Enfermedades Inflamatorias Crónicas: Asma, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar.
Enfermedades onco-hemáticas: Mieloma, macroglobulinemias
Enfermedades Infecciosas: Tuberculosis, enfermedades por parásitos.
METODOS DE DIAGNÓSTICO
Criterio general: se acepta la seropositividad como criterio para la clasificación de AR, (Colegio Americano de Reumatología) si la técnica empleada resulta positiva en menos del 5% de los individuos sanos. Este requisito indica que la especificidad de la técnica debe ser alta, como por ej. la Nefelometría.
MÉTODOS SEMICUANTITATIVOS
Waaler-Rose: Utiliza hematíes de carnero frescos sensibilizados con gamma globulina de conejo. Presenta mayor especificidad pero menos sensibilidad.
Rosse Ragan: Gammaglobulina de conejo en un soporte de partículas de látex.
Test del Latex: Gammaglobulina humana (fracción II de Cohn) en un soporte de partículas de látex.
Se demostró la existencia de tres factores distintos que constituyen en conjunto lo que se llama FR, uno de ellos reacciona solo frente a la gamma globulina humana, el segundo lo hace frente a la gamma globulina humana y a la de conejo mientras que el tercero reacciona solamente frente a la gamma globulina de conejo. Esto explicaría el comportamiento de los sueros de pacientes artríticos que pueden reaccionar positivamente con el test de Latex o Rosse Ragan o bien resultar positivos en ambos casos.
CUANTITATIVOS TURBIDIMETRICOS
Nefelometría: Consiste en utilizar partículas de poliestireno recubiertas de IgG humana que se unen al FR del suero, se expresa en U/ml. La sensibilidad del FR, determinado por este método (70-90% para IgM) y la especificidad del 85 al 95%.
METODOS DE ELISA
ANTICUERPOS ANTIPEPTIDO CÍCLICO CITRULINADO (anti -CCP)
La citrulinación representa una importante modificación post transduccional para autoantígenos, esto es la modificación de una proteína luego de su síntesis. La citrulina es un amino ácido poco común, que se forma de la deiminación de los residuos de arginina de diversas proteínas, por la acción de la peptidilarginina deiminasa (PAD). Estas enzimas causan la citrulinación local de proteínas sinoviales como la fibrina. La fibrina extracelular citrulinada en la membrana sinovial en la AR, podría ser uno de los mayores autoantígenos que conducen la respuesta local inmune, sugerido por el descubrimiento de la producción local de anti-CCP y anticuerpos antifilagrina en la articulación.
Durante este proceso la enzima PAD cataliza el proceso por el cual el grupo imino cargado positivamente se hidroliza a grupos oxígeno, modificando el aminoácido arginina a citrulina. Los sustratos de la enzima PAD son proteínas que tienen una importante función estructural e incluyen keratina, filagrina, fibrina, vimentina, proteína básica de mielina e histonas.
Los anticuerpos dirigidos a proteínas citrulinadas tienen una alta especificidad para AR, desde hace décadas, los anti-CCP se han detectado en el suero de los pacientes con AR en diferentes formas, como el factor anti perinuclear o los anticuerpos anti queratina. La mejora en la sensibilidad de los ensayos ha sido un desafío. Por lo que actualmente existen métodos de primera, segunda y tercera generación.
Los anti-CCP tienen una sensibilidad para el diagnóstico de la AR similar a la del FR pero mayor especificidad (95%) y sólo aparecen en el 1-3% de las personas sanas por lo que para algunos autores su utilidad es superior a la del FR.
El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR y FR negativo tengan los anti-CCP positivos, aumenta su valor diagnóstico. Al igual que el FR, los anti-CCP pueden preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años (hasta 10 años antes del comienzo de los síntomas) y su presencia se relaciona con la gravedad además de relacionarse con su pronóstico evolutivo. También aparece en el 50% de los casos de reumatismo palindrómico, y al igual que el FR, constituyen un factor pronóstico de evolución hacia la AR.
En una reciente revisión sistemática de la utilidad clínica de los anti-CCP en el diagnóstico y pronóstico en la AR se ha concluido que:
- Los anti-CCP Elisa son útiles para el diagnóstico porque tienen unos cocientes de probabilidad muy altos. (VPP)
- La combinación de anti-CCP con cualquier isotipo del FR tiene un valor adicional sobre el FR aislado, en la oligo y poliartritis precoz indiferenciada.
- La utilidad potencial de los anti-CCP como marcadores para el pronóstico, entendido como daño radiológico sólo es moderada, o cuanto menos, contradictoria.
Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la evaluación del paciente con artritis de comienzo reciente
ANTICUERPOS ANTI VIMENTINA CITRULINADA
La presencia de vimentina citrulinada en células sinoviales de pacientes con AR y la reciente observación que la vimentina se expresa en la superficie de neutrófilos apoptóticos, hacen de esta proteína un importante auto antígeno en AR.
La vimentina es secretada y modificada por macrófagos en respuesta a señales pro inflamatorias. La citrulinación por sí sola, no aumenta sustancialmente la sensibilidad diagnóstica de los anticuerpos antivimentina. Se sabe que la exposición a radicales libres, bajo una condición pro inflamatoria puede causar mutaciones dentro de las articulaciones y generar un nuevo tipo de auto antígeno. El estudio de las modificaciones de la expresión de vimentina bajo condiciones patológicas permitió identificar isoformas de vimentina mutada que fueron expresadas, posteriormente citrulinadas y utilizadas para desarrollar un kit diagnóstico de ELISA, para anticuerpos anti vimentina citrulinada (anti-MCV), que mejora la sensibilidad diagnóstica con respecto a los anti-CCP.
Los anti-MCV poseen una más alta sensibilidad (82% vs.72%) y especificidad que los anti-CCP (98% vs 96%).
En un estudio de 1151 pacientes con AR se comparó el significado diagnóstico de anti-MCV (ELISA) vs. Anti-CCP, y se demostró un aumento en la sensibilidad diagnostica del 10%.
En el ensayo de laboratorio en contraste con CCP que es una proteína sintética , la vimentina citrulinada, es un proteína humana natural de estructura conocida que se encuentra en tejido sinovial, mientras que CCP tiene uno o dos epítopes potenciales, la vimentina tiene hasta 45 dominios potenciales que pueden ser citrulinados, posibilitando que una gran cantidad de anticuerpos anti-MCV puede encontrarse específicamente en pacientes con AR.
En contraste con los anti-CCP, los anti-MCV correlacionan con la actividad de la enfermedad, con el DAF (Disease Activity Core), por lo que resulta un parámetro importante para monitorear y diagnosticar AR, especialmente en estadios tempranos.
Los anti-MCV permiten discriminar entre evolución, de leve a severa, de AR, permite clasificar pacientes para tratamientos con drogas que modifiquen la enfermedad, ayudando a disminuir costos, además sus títulos correlacionan con la eficacia de la terapéutica. Estos anticuerpos representan un nuevo marcador de pronóstico, en la evolución de AR.
Otros hallazgos de Laboratorio en AR
Anticuerpos antinucleares (ANA) IgM y de bajo título pueden hallarse en un 40% de los pacientes con AR. Como se los encuentra en muchas otras condiciones autoinmunes, son de baja utilidad.
Reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) reflejan la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio pero no son específicos de la AR. Los reactantes de fase aguda son aquellos que aparecen o varían su concentración en más de un 25% en presencia de un proceso inflamatorio, independientemente de la causa. Las situaciones que producen una mayor variación en los reactantes de fase aguda son las infecciones, la cirugía, los traumatismos, las quemaduras, los infartos tisulares, las inflamaciones de origen inmune y las neoplasias.
El líquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de AR y no aparece dentro de los criterios diagnósticos en ninguna de sus modalidades. En algunas ocasiones puede ser relevante su análisis, ya que la presencia de un líquido sinovial inflamatorio confirma el diagnostico de artritis.
Conclusión
El desarrollo de la AR se presentan tres fases: fase I en la que se posee el riesgo genético, una fase II o pre clínica en la que pueden detectarse autoanticuerpos como el FR o los anti-CCP y posiblemente células T autoreactivas, y una fase III o fase clínica en la que se detectan los signos y síntomas, las alteraciones radiológicas, persisten los autoanticuerpos y posiblemente existan células T patogénicas. Desde el laboratorio, con los avances en la genética e inmunología molecular, se puede detectar con precisión los pacientes tempranamente, y así brindar opcionest erapéuticas en forma más precoz y eficiente.
Autores: Dr. Norberto J. Sibechi. Dra. María Patricia Gentili
Fuente: Instituto de Análisis Fares Taie
