Estos incluyen “vasculitis cutánea leucocitoclástica”, o simplemente “vasculitis leucocitoclástica”, “vasculitis por hipersensibilidad”, “vasculitis leucocitoclástica cutánea” y “vasculitis de vasos pequeños de la piel”, el término para la vasculitis limitada a los vasos pequeños de la piel aceptado y revisado de manera reciente por los Criterios del Consenso Chapel Hill en 2012.
De forma independiente de la terminología utilizada, es importante tener en cuenta que la presentación clínica de la vasculitis de vasos pequeños de la piel debe considerarse inicialmente un síntoma más que una entidad por sí misma. En otras palabras, cuando se diagnostica vasculitis limitada a la piel, primero hay que descartar posibles manifestaciones sistémicas (como el involucro de articulaciones, renal o gastrointestinal), causas subyacentes, y las asociaciones de enfermedades que afectan al tratamiento y el pronóstico. Además, los pacientes pueden comenzar con una enfermedad limitada a la piel y desarrollar manifestaciones sistémicas con el tiempo, lo que exige un seguimiento cuidadoso. Un subconjunto específico de vasculitis de vasos pequeños de la piel merece una mención especial; la vasculitis por inmunoglobulina IgA (también conocida como la púrpura de Henoch-Schönlein). Es un síndrome mediado por IgA caracterizado por el involucro cutáneo, gastrointestinal, articular, y/o afectación renal. Aunque la presentación inicial de esta condición puede ser indistinguible de la vasculitis de vasos pequeños de la piel no mediada por IgA, su tratamiento y pronóstico es diferente. En general, sin embargo, la vasculitis de vasos pequeños de la piel es más a menudo aguda y autolimitada, y su pronóstico es favorable, sobre todo cuando está ausente la participación interna.
Epidemiología
La vasculitis de vasos pequeños de la piel afecta a ambos sexos por igual y pacientes de todas las edades. Estudios realizados en España reportan una incidencia anual de 30 casos de vasculitis por hipersensibilidad por millón de adultos por año. Por el contrario, la vasculitis por IgA tiene una incidencia de 14 casos por millón de adultos por año. Un estudio reciente, basado en la población en Minnesota encontró que la incidencia de vasculitis cutánea leucocitoclástica (incluyendo vasculitis por IgA, así como otros tipos de vasculitis de vasos pequeños) era casi idéntica, en 45 casos por millón. En los niños, por el contrario, la vasculitis por IgA es mucho más común que la no mediada por IgA. La presencia de una vasculitis sistémica asociada subyacente, enfermedad del tejido conectivo, o malignidad es mucho más común en adultos que en niños.
Fisiopatología
La vasculitis de vasos pequeños de la piel está mediada por el depósito de complejos inmunes en los vasos afectados. Antígenos circulantes debidos a medicamentos, infecciones, enfermedades del tejido conectivo, o neoplasias se unen a anticuerpos, y hay formación de complejos inmunes que se alojan y se atrapan dentro de los vasos pequeños, ya sea en la dermis superficial, con mayor frecuencia en las zonas de declive, las articulaciones, el tracto gastrointestinal, o los glomérulos. Estos complejos, a su vez, activan el complemento e inducen una respuesta inflamatoria que conduce a la destrucción de los vasos y la extravasación de las células rojas de la sangre. En el caso de la púrpura palpable en la piel, este involucro de los vasos pequeños explica el tamaño pequeño (usualmente) de las lesiones; la cascada del complemento y la inflamación subsiguiente explican que las lesiones sean palpables y la sintomatología (que a menudo arden); y la extravasación de células rojas resulta en la púrpura no escaldada.
Etiología
Alrededor de la mitad de los casos son idiopáticos. El resto son más a menudo inducidos por fármacos o postinfecciosos. Los antibióticos, y los b-lactámicos en particular, son causas comunes, pero casi cualquier medicamento o aditivo de medicamentos puede causar vasculitis. Entre las causas infecciosas, las infecciones respiratorias superiores (como el Streptococcus β-hemolítico del grupo A) y la hepatitis C se implican de forma común; sin embargo, se describen numerosos factores infecciosos desencadenantes. Determinar una causa específica puede ser difícil, sobre todo en el entorno hospitalario, cuando muchos pacientes tienen tanto una historia de infección reciente y la exposición a numerosos medicamentos.
Aunque la púrpura palpable es más a menudo debida a una infección o un medicamento, es importante recordar que la vasculitis de vasos pequeños de la piel también puede ser debida a una enfermedad subyacente del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico, elsíndrome de Sjögren, la artritis reumatoide o la dermatomiositis, y puede, de hecho, ser el signo de presentación de dicha enfermedad. La vasculitis debida a enfermedad subyacente del tejido conectivo puede asociarse con manifestaciones internas más significativas. Las manifestaciones cutáneas de la vasculitis de vasos pequeños como la púrpura palpable y lesiones de urticaria también pueden ser una característica de la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) con afectación sobrepuesta de vasos de pequeño y mediano calibre de la piel. Un pequeño porcentaje de los pacientes (<5%) puede tener un malignidad hematológica subyacente o de órgano sólido. La vasculitis tiende a aparecer 7 a 10 días después de la exposición a un fármaco o un desencadenante infeccioso y con una media de 6 meses después de la aparición de una condición médica subyacente. En la práctica, sin embargo, el alcance y el momento de aparición varían en gran manera.
La infección respiratoria viral o la faringitis estreptocócica con frecuencia preceden a la aparición de la vasculitis por 1 a 2 semanas. En general, alrededor de 40% de los casos son atribuibles a una causa infecciosa, de los cuales muchos se reportan. La exposición a medicamentos puede ser el culpable en alrededor de 20%. En los adultos, puede considerarse la IgA paraneoplásica; 90% de estos pacientes son masculinos. Con la vasculitis de vasos pequeños de la piel como un todo, una fracción significativa de los casos no tiene causa identificable.
Los pacientes con vasculitis cutánea que no es autolimitada o que es refractaria o recurrente pueden ser más propensos a tener una enfermedad médica subyacente que conduce a la vasculitis. En tales casos, el abordaje adicional puede ser necesario para dilucidar la causa subyacente. Por el contrario, la recurrencia de la vasculitis después del tratamiento puede anunciar la recaída de un tumor maligno tratado.
Características Clínicas
Examen físico
La vasculitis de vasos pequeños de la piel de manera clásica se presenta con grupos de pápulas purpúricas, redondas, de 1 a 3 mm que aparecen por más de 1 o 2 días en áreas en declive, como las piernas. Las áreas de presión o trauma, tales como las líneas del calcetín o debajo de los dispositivos de compresión secuencial en el paciente hospitalizado, puede involucrarse con más fuerza. Aunque se prefieren estos sitios, las lesiones pueden aparecer en cualquier parte, y para los pacientes confinados a la cama, la clara preferencia por las zonas de declive pueden ser menos aparente o alterada, y favorecer sitios como la espalda. En la vasculitis por IgA, la púrpura palpable por encima de la cintura puede ser un marcador de vasculitis renal, pero esto es polémico. El número de lesiones puede variar de decenas a cientos. Nuevas lesiones pueden aparecer todos los días hasta que se inicia el tratamiento o se retire el desencadenante; se resuelven durante 2 a 3 semanas y poco a poco se desvanecen, y dejan marcas de hiperpigmentación postinflamatoria.
Además de la púrpura palpable típica, también pueden estar presentes lesiones petequiales o purpúricas más sutiles y no palpables. Pueden desarrollarse placas más grandes o incluso úlceras como pápulas purpúricas coalescentes (Fig. 2). Reacciones vigorosas y necrosis isquémica subsecuente resultan en vesículas, pústulas y pequeñas bullas hemorrágicas (Fig. 3). Pápulas tipo habón y placas pueden imitar la urticaria pero ser el signo de presentación de la vasculitis de vasos pequeños. A diferencia de la urticaria verdadera, estas lesiones persisten más de 24 horas, arden más que producir prurito, y dejan marcas equimóticas en la resolución. Algunos de estos pacientes se clasifican mejor como vasculitis urticarial, con niveles bajos o normales de complemento.
Están ausentes las manifestaciones más típicas de vasculitis de vasos medianos, tales como nódulos subcutáneos, livedo reticularis, púrpura retiforme, bullas hemorrágicas grandes, ulceración más significativa y necrosis. El aspecto irregular o reticular de la piel purpúrica alimentada por vasos de tamaño mediano de la dermis profunda o subcuticular refleja la ramificación irregular y la distribución de los vasos pequeños más distales. Si se ven estas lesiones, debe ser alta la sospecha de vasculitis de vasos medianos, es decir, poliarteritis nodosa sistémica o cutánea, o para la vasculitis crioglobulinémica o asociada a ANCA, que puede afectar tanto a los vasos cutáneos pequeños y medianos y se presentan con púrpura palpable.
Historia
Los pacientes con vasculitis de vasos pequeños de la piel pueden quejarse de ardor, picazón o dolor. Pueden experimentar edema doloroso e incómodo de las extremidades afectadas. O, pueden estar completamente asintomáticos. Una historia cuidadosa y la revisión de los sistemas son esenciales para la separación de los pacientes con vasculitis limitada a la piel de aquellos con afectación sistémica significativa o con una enfermedad subyacente. Debido a que estos pacientes pueden tener hallazgos físicos idénticos en la presentación inicial, la historia clínica es de suma importancia. Se debe prestar atención especial a la evidencia de vasculitis sistémica, como fiebre, pérdida de peso y otros síntomas constitucionales; artralgias o artritis; mialgias; dolor abdominal, melena o hematoquecia; tos, hemoptisis, disnea o; hematuria u orina espumosa; sinusitis o rinitis; y parestesias, debilidad o pie caído.
En la mayoría de los casos de vasculitis de vasos pequeños de la piel, las manifestaciones sistémicas significativas son improbables. Aunque las artralgias son bastante comunes durante las erupciones, la sinovitis franca o artritis es rara y sugiere la presencia de enfermedad sistémica. Si uno o más de estos síntomas están presentes, un estudio diagnóstico objetivo debe proceder con el objetivo de identificar las manifestaciones extracutáneas o sistémicas potencialmente graves de vasculitis de vasos pequeños o medianos. Además de los síntomas analizados, se les debe preguntar sobre los desencadenantes potenciales, como síntomas infecciosos previos, ingesta de medicamentos prescritos y no prescritos, y condiciones médicas comórbidas.
El sello distintivo de la vasculitis por IgA, además de las manifestaciones cutáneas típicas de vasculitis de vasos pequeños de la piel, es la presencia de síntomas gastrointestinales, tales como dolor abdominal y sangrado gastrointestinal en 65%, artralgia o artritis con inflamación periarticular en 63%, y la implicación renal con hematuria microscópica o macroscópica en 40%. Debido a que los factores desencadenantes infecciosos son comunes, la historia debe incluir información acerca de las infecciones, en particular infecciones respiratorias superiores, en las semanas anteriores, así como una historia médica detallada y el registro de administración de medicamentos. Los factores que parecen predecir la afectación renal con la vasculitis de IgA son la edad mayor de 6 años, púrpura persistente, dolor abdominal intenso, y síntomas renales en el momento del inicio.
Estudio Inicial
Estudios de laboratorio
Después de una historia cuidadosa, revisión de los sistemas, y examen físico, debe proceder un estudio de laboratorio sistemático y específico. No existe un protocolo estándar para este estudio inicial, pero las pruebas de escrutinio deben aspirar a dilucidar la causa subyacente y la extensión de la participación de los órganos y deben guiarse por signos y síntomas clínicos. Cuando la presentación es sencilla, hay un medicamento reciente o desencadenante infeccioso, y la revisión de los sistemas es negativa, no se requiere más que un hemograma completo, pruebas metabólicas básicas y análisis de orina (con micro). De estas pruebas, el análisis de orina es más esencial, debido a que la presencia de glomerulonefritis es más probable que cambie el tratamiento.
La prueba de sangre oculta en heces se debe considerar en todos los pacientes y, ciertamente, debe realizarse si el paciente tiene síntomas abdominales o sangrado gastrointestinal. Una radiografía de tórax debe ordenarse si el paciente se queja de disnea, y debe proceder otro estudio dirigido específico, si se justifica, de acuerdo a la revisión de los sistemas y el examen físico.
Para aquellos sin una causa obvia de vasculitis, un estudio diagnóstico inicial razonable incluye un conteo sanguíneo completo; panel metabólico básico; análisis de orina; pruebas de función hepática; serologías infecciosas, que incluyan hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, y antiestreptolisina O; y estudio diagnóstico reumatológico, que incluya anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, que puede ser como tamizaje para artritis reumatoide y un sustituto para la presencia de crioglobulinas mixtas. Las pruebas de segundo nivel pueden incluir electroforesis de proteínas del suero con inmunofijación para buscar evidencia de una paraproteína; niveles séricos del complemento C3 y C4, que pueden ser bajos en el contexto de la vasculitis urticarial o lupus sistémico y sugerir afectación sistémica más significativa; ANCA, que son muy sugestivos de vasculitis asociada a ANCA, si son positivos considerar crioglobulinas.
La vasculitis por hipersensibilidad es relativamente menos común en los niños en comparación con los adultos, mientras que la vasculitis por IgA es mucho más común. Con este fin, un estudio diagnóstico inicial más limitado es apropiado en los niños para ir junto con la historia y el examen, como hemograma completo, pruebas metabólicas básicas, análisis de orina, prueba de sangre oculta en heces, y títulos de antiestreptolisina O. Por el contrario, dada la preocupación por la afectación sistémica con vasculitis por IgA, se debe dar especial atención a estos estudios. El valor de laboratorio más comúnmente anormal en la vasculitis de vasos pequeños de la piel es una velocidad de sedimentación globular elevada.
Hallazgos histológicos
Una biopsia de piel se debe realizar siempre que sea posible para confirmar el diagnóstico y orientar aún más el abordaje; incluso el clínico más astuto puede ser engañado por las condiciones que imitan una vasculitis de vasos pequeños.
Diagnóstico Diferencial
- Vasculitis crioglobulinémica
- Vasculitis asociada a ANCA
- Mordeduras de artrópodos
- Púrpura macular debida a un traumatismo, fragilidad de la piel, o anticoagulación
- Disfunción o deficiencia plaquetaria
- Dermatosis purpúricas pigmentadas
- Émbolos de colesterol
- Émbolos sépticos
- Vasculopatía livedoide
La morfología de la lesión determina el tipo de biopsia realizada. Para manifestaciones de vasculitis de vasos pequeños, una biopsia en sacabocados debe ser suficiente para analizar toda la dermis. Debido a la progresión dinámica natural del depósito de complejos inmunes a infiltración inflamatoria, ruptura de vasos, trombosis, necrosis, y curación; el momento y el lugar de la biopsia son críticos. Una biopsia realizada demasiado pronto o tarde puede no ser diagnóstica. De manera ideal, una lesión representativa debe tomarse cuando es relativamente “fresca”, es decir, aproximadamente 24 a 48 horas de aparición. Debe hacerse todo lo posible para llevar a cabo una biopsia el mismo día en que se ve al paciente, y más si hay nuevas lesiones. Si están presentes lesiones “más profundas”, como nódulos subcutáneos o púrpura retiforme, debe realizarse una biopsia por punción o una cuña adecuadamente profunda para visualizar los vasos medianos y descartar la presencia de una vasculitis de vasos medianos o pequeños a medianos.
Los hallazgos prototípicos de la vasculitis leucocitoclástica incluyen una infiltración neutrofílica de los vasos sanguíneos pequeños en la dermis superficial y media, los desechos granulocíticos y el polvo nuclear (leucocitoclasia), necrosis fibrinoide e interrupción de las paredes del vaso, y extravasación de las células rojas de la sangre en el tejido circundante. Un infiltrado inflamatorio mixto también puede estar presente, sobre todo en lesiones mayores. La presencia de eosinofilia tisular sugiere que la vasculitis puede ser inducida por medicamentos. Algunos sugieren que la gravedad de los cambios histológicos y la profundidad del infiltrado inflamatorio pueden predecir la gravedad de la enfermedad y la afectación sistémica o incluso la presencia de malignidad subyacente. La presencia de vasculitis granulomatosa es sugestiva de la granulomatosis con poliangeítis o la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Es importante tener en cuenta que estos patrones histológicos pueden verse en cualquier síndrome vasculítico y no son específicos para cualquier entidad particular. Las infecciones, reacciones a mordeduras de insectos, dermatosis neutrofílica (síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso) y úlceras debidas a otras causas pueden exhibir una vasculitis leucocitoclástica secundaria al proceso primario. La correlación clínico-patológica, como siempre, es necesaria antes de decidirse por un diagnóstico final.
Siempre que sea posible, debe realizarse una segunda biopsia para estudios de inmunofluorescencia directa. La detección de depósitos de complejos inmunes puede tener significancia pronóstica. La presencia de depósitos de IgA en las paredes del vaso es la característica patológica definitoria de la vasculitis por IgA y aumenta la probabilidad de los síntomas renales y gastrointestinales que se ven en ese síndrome. Mientras tanto, la presencia de IgM en la piel lesionada puede correlacionar con involucro renal o crioglobulinemia. Una banda continua de C3 o IgG en la unión dermoepidérmica (prueba de banda positiva para lupus) puede sugerir vasculitis urticarial hipocomplementémica y lupus eritematoso sistémico subyacente.
La selección adecuada del sitio de la biopsia es de nuevo crítica, debido a que los complejos inmunes son más propensos a verse en las lesiones tempranas entre 8 y 24 horas de edad. Debido a que la cascada inflamatoria posterior destruye los complejos inmunes, las lesiones mayores pueden ser falsamente negativas. Las biopsias para inmunofluorescencia directa se deben tomar de la piel lesionada, y la muestra se debe colocar en el medio de Michel o solución salina normal para su procesamiento.
Por último, el término “vasculitis leucocitoclástica” a veces se utiliza de manera incorrecta en los informes histológicos para describir infiltrados perivasculares aislados que carecen de los infiltrados de la pared de los vasos o necrosis fibrinoide. Aunque esos especímenes pueden, en verdad, representar vasculitis temprana de vasos pequeños, no son diagnósticos de la enfermedad y pueden dar lugar a confusión. Por tanto, es importante leer el informe de patología en detalle, como el estudio de inmunofluorescencia directa, si se hace, y no confiar sólo en el diagnóstico impreso.
Pronóstico
La mayoría de los episodios de vasculitis de vasos pequeños de la piel se autolimitan, pueden resolver de 3 a 4 semanas con hiperpigmentación residual y no se repiten. En general, la afectación sistémica (si se encuentra) es mínima. Sin embargo, la disfunción grave de órganos internos ocurre rara vez. El pronóstico depende de la gravedad de la afectación de órganos, así como cualquier trastorno médico subyacente asociado. Un cierto número de pacientes, tal vez 8% a 10%, puede desarrollar vasculitis crónica o recurrente. A pesar de esto, la mayoría de los casos tienen un buen pronóstico global.
La duración habitual de la vasculitis por IgA es entre varias semanas a algunos meses (promedio de 4 semanas). Ninguna terapia demostró acortar la duración de la enfermedad. Hasta un tercio de los pacientes tienen enfermedad persistente o recurrente de hasta 6 meses. El seguimiento cercano, con la repetición frecuente de los análisis de orina y el control de la presión arterial, se debe continuar por lo menos ese tiempo. El pronóstico de la vasculitis por IgA es en general favorable, pero depende principalmente de la gravedad de la enfermedad renal. Incluso los niños con hematuria macroscópica por lo general se recuperan. Sin embargo, la enfermedad glomerular progresiva y la insuficiencia renal pueden ocurrir en 1% a 3%, por lo que los pacientes con hematuria o proteinuria deben seguirse de manera cuidadosa para prevenir el deterioro de la función renal. La insuficiencia renal y las secuelas a largo plazo son más comunes en los adultos. Aún así, la nefropatía persistente, generalmente leve ocurre en sólo 8% de los pacientes adultos.
Resumen
A pesar del buen pronóstico en general de la vasculitis de vasos pequeños de la piel, este grupo de condiciones puede ser una fuente importante de morbilidad, en especial para aquellas personas que padecen una enfermedad sistémica o crónica/recurrente. La falta de datos de alta calidad para guiar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la vasculitis cutánea es un área continua de necesidad. Son necesarias series más grandes con seguimientos sustanciales y bien diseñados y ensayos terapéuticos controlados para ayudar a desarrollar guías basadas en la evidencia para la evaluación y el tratamiento de estas condiciones.
Fuente: SLaai
