INVESTIGACION DE MICOSIS

Muestra:
1- Esputo Ver indicaciones para la recolección de ESPUTO
2- Lavado broncoalveolar (BAL)
3- Biopsia transbronquial (BTB)
4- Biopsia pulmonar
5- Sangre, médula osea, LCR
6- Material de úlceras orofaríngeas
7- Muestra de pus y/o raspados y/o biopsias de lesiones
8- Punciones
Muestras más apropiadas: 2-3

Método:
Examen microscópico directo.
Cultivo aeróbico en medio selectivo y no selectivo.
Serología.

Significado clínico:
1- Micosis profundas
2- Micosis oportunistas

1-Micosis profundas:

1-a) Sistémicas endémicas son causadas por:

Histoplasma capsulatum (histoplasmosis): Se encuentra con mayor frecuencia en las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, Entre Ríos y sur de Córdoba.
El 90% de las infecciones pulmonares primarias son asintomáticas. Dos factores importantes que determinan el grado de sintomatología son: la cantidad de inóculo inhalado y el estado inmune del huésped.
La histoplasmosis diseminada se manifiesta en niños menores de 2 años y en inmunocomprometidos.
En adultos inmunocompetentes aproximadamente la incidencia de histoplasmosis diseminada progresiva es de 1/2000

Utilidad clínica: El diagnóstico de este hongo se realiza:
En pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada progresiva aguda, el microorganismo puede ser cultivado en el 80-90 % de los casos de los aspirados broncoscópicos.
Los cultivos de sangre y médula ósea son positivos en el 50-90%.
En las meningitis asociadas a histoplasmosis los cultivos de LCR son positivos en el 30-60 % de los casos.
En los pacientes con histoplasmosis diseminada progresiva crónica los cultivos de las úlceras orofaríngeas casi siempre son positivos.
Las pruebas serológicas más empleadas son: la fijación de complemento (FC) e inmunodifusión (ID).
En las regiones endémicas entre el 2 y el 12 % de la población tiene títulos bajos de anticuerpos contra el H. capsulatum en la FC.
Títulos aislados de 1/32 son sugestivos de histoplasmosis activa, títulos de 1/8 y 1/16 son indeterminados, aunque en este intervalo los títulos deben ser considerados cuidadosamente porque no existe ninguna correlación entre el nivel de anticuerpos y la gravedad de la enfermedad, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.
La reacción cutánea es de gran valor para estudios epidemiológicos por mantenerse la reactividad por muchos años.

Paracoccidioides brasiliensis (paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana).
Se ha comunicado sólo en América Latina desde Méjico hasta la Argentina. Se encuentra en las provincias de Misiones, Formosa, Chaco, norte de Santa Fe y Entre Ríos.
La paracoccidioidomicosis es una enfermedad granulomatosa y supurativa, cuyas primeras manifestaciones suelen observarse en la cara y mucosa orofaríngea.
La diseminación es común principalmente hacia las mucosas, piel, glándulas suprarrenales y sistema reticuloendotelial.
No existe contagio de una persona a otra, afecta más a los hombres que a las mujeres; es rara en niños y adolescentes.

Utilidad clínica: El diagnóstico se realiza investigando el hongo en muestras de pus y/o raspados y/o biopsias de lesiones cutáneo/mucosas.
Las pruebas serológicas son útiles no sólo para el diagnóstico sino también para el seguimiento. La inmunodifusión demuestra anticuerpos circulantes en el 95% de los casos. Otras pruebas son: la fijación de complemento, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis y el ELISA.
La reacción cutánea a la paracoccidioidina es poco confiable.

Coccidioides inmitis (coccidioidomicosis): Se encuentra en la zona de la precordillera de los Andes, América del Norte, Central y Sudamérica.
Este hongo tiene predilección por el pulmón y nódulos linfáticos hiliares. Alrededor del 0,5% de los individuos infectados por C. inmitis desarrollan enfermedad diseminada.
La diseminación y la enfermedad fatal son mas frecuentes en hombres, mujeres embarazadas, individuos de raza negra y huéspedes inmunocomprometidos.

Utilidad clínica: El microorganismo puede ser demostrado por examen directo y cultivo de pus, esputo, aspirado broncoscópico, líquido sinovial, aspirado de lesiones superficiales del tejido blando y tejidos profundos resecados.
El cultivo de LCR sólo es positivo en un tercio de los pacientes.
El diagnóstico es usualmente hecho por biopsia o pruebas serológicas.
Las pruebas serológicas que se utilizan son la determinación de precipitinas séricas, aglutinación con látex, inmunoensayo enzimático o métodos de inmunodifusión.
En el 75% de los casos los anticuerpos aparecen de una a tres semanas luego del comienzo de los síntomas de la infección primaria y desaparecen al cabo de cuatro meses.
Los anticuerpos IgG séricos que fijan complemento aparecen mas tarde, se encuentran presente en las infecciones primarias más sintomáticas y pueden durar de 6 a 8 meses.
Las reacciones cutáneas sirven para evaluar la exposición previa de un paciente que presenta un nódulo pulmonar y para estudios epidemiológicos.

Blastomyces dermatitidis (blastomicosis): El B. dermatitidis existe en la naturaleza en climas cálidos y de tierra húmeda. Se encuentra en Estados Unidos, Africa y Brasil.
Es una enfermedad granulomatosa sistémica. La infección inicial se produce en pulmón y a menudo es subclínica.
Puede ocurrir diseminación hematógena hacia otros sitios corporales afectando principalmente la piel, los huesos y el sistema genitourinario.
Han ocurrido casos de blastomicosis cutánea después de una inoculación casual en el laboratorio, en necropsias y por mordeduras de perros. No se han documentado casos de transmisión entre personas.

Utilidad clínica: Puede realizarse un diagnóstico presuntivo por la visualización de la levadura característica en: pus, esputo, secreciones o cortes histopatológicos, de esta manera se podría apresurar el comienzo del tratamiento.
El diagnóstico definitivo requiere el crecimiento del microorganismo recuperado de muestras clínicas.
Las pruebas serológicas no son específicas ni sensibles. Se utilizan las pruebas de fijación de complemento, inmunodifusión, radioinmunoensayo, ELISA.

1-b) Micosis sistémicas universales o cosmopolitas causadas por:

Cryptococcus neoformans (criptococosis): Es un saprófito en la naturaleza de distribución mundial. Existen cuatro serotipos diferentes: A, B, C y D. Los serotipos A y D se observan con frecuencia en las deposiciones de paloma y en lugares de anidación en todo el mundo. Los serotipos B y C tienen una distribución más restringida a las áreas tropicales y subtropicales.
La vía de transmisión de la enfermedad es la inhalatoria. No existe contagio de animales-persona, ni de persona-persona por vía pulmonar. Se transmite a transplantados que reciben tejidos de donantes con criptococosis activa.
Este hongo tiene predilección por pulmón y cerebro, pudiendo encontrarse en hueso, suprarrenales, conjuntiva, pericardio.
Alrededor del 80 al 90% de las infecciones criptococócicas se presentan en pacientes con SIDA; aunque también individuos carentes de factores predisponentes pueden desarrollar criptococosis.
La enfermedad del SNC puede presentar lesiones cutáneas en rostro o cuero cabelludo, siendo frecuentemente los primeros signos de infección.

Utilidad clínica: El diagnóstico puede realizarse por cultivo de esputo, BAL, LCR, orina, sangre.
Por examen histológico de especímenes de biopsia.
Por examen microscópico del LCR usando tinta china negra que permite visualizar la cápsula característica.
Pruebas serológicas: detección de antígeno por aglutinación con látex en LCR.

2-Micosis oportunistas:

Los hongos considerados oportunistas del tracto respiratorio inferior son:

Candida spp.
Aspergillus spp.
Cryptococcus neoformans
Muccor spp, Rhizoppus spp, Absidia spp y Cunninghamella spp.
Sporotrix schenckii
Emmonsia parva
Pneumocystis carinii

Aspergillus niger

Candida spp: Candida spp causa neumonía, infección bronquial, laríngea y epiglotitis.

Utilidad clínica: El hallazgo de levaduras en el esputo no significa infección por Candida spp.
El diagnóstico definitivo de infección pulmonar por Candida spp se realiza por biopsia demostrando la invasión fúngica del tejido y por su recuperación del cultivo de sangre.

Aspergillus spp: Ampliamente distribuídos en el medio ambiente, las personas con sistema inmune normal usualmente no desarrollan enfermedad relacionada a Aspergillus spp.
La aspergilosis invasiva se localiza usualmente en el pulmón pudiendo diseminarse en pacientes con leucemia, linfoma, tumores sólidos, post-quimioterapia o inmunosuprimidos que generalmente presentan neutropenia.
A. fumigatus y A. flavus son las especies más probablemente relacionadas con patologías del tracto respiratorio.

Utilidad clínica: El diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia de lesiones con cultivo o el examen del tejido.
La broncoscopía con fibra óptica incrementa el aislamiento del microorganismo en un 55-100%.
La demostración de Aspergillus spp en esputos seriados es diagnóstico presuntivo de una infección.
Las pruebas serológicas más comúnmente usadas son: difusión en gel de agar o ELISA. Detectan el 65% y el 80-90% respectivamente de las infecciones por Aspergillus spp.
Anticuerpos IGE específicos para A. fumigatus han sido reportados en el 85% de los pacientes con aspergilosis broncopulmonar.
Las pruebas cutáneas y serológicas son usualmente positivas en personas con asma, aún sin la evidencia de aspergilosis.

Pneumocystis carinii (actualmente se lo considera un hongo): Es causante de neumonía en pacientes HIV positivos pudiendo producir diseminación extrapulmonar (menor del 3%) hacia ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea, tracto gastrointestinal, riñones, otros sitios.
La neumonía por P. carinii ha sido descripta también en: receptores de aloinjertos de pulmón, riñón, pacientes con tumores, lactantes debilitados.

Utilidad clínica: El diagnóstico de laboratorio se basa en el hallazgo microbiológico e histológico del hongo en el lugar de la infección y/o su detección por métodos moleculares. No se realiza el cultivo del mismo.
Se emplean diferentes tinciones para identificar P. carinii en las secreciones respiratorias. Una de las técnicas más utilizadas es la inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales (sensibilidad: 87-96%, especificidad: 90-100%).
En el esputo expectorado raramente es posible hallar P. carinii, algunas veces se lo encuentra en el esputo inducido.
La mejor muestra es el lavado broncoalveolar (sensibilidad: 85-90%) obtenido por broncoscopía con fibra óptica.
El cepillo protegido detecta aproximadamente el 40%.
La biopsia transbronquial se utiliza cuando el lavado broncoalveolar es negativo. Es una técnica más invasiva y presenta complicaciones (neumotórax, hemorragias). Sensibilidad: 85%.
Otra muestra que debe recolectarse es el esputo post BAL, ya que muchas veces el BAL puede ser negativo y el esputo post BAL ser positivo para P. carinii.
En algunas ocasiones puede encontrarse este hongo en el BAL posteriormente al tratamiento. Esto sugiere una enfermedad persistente o un mayor riesgo de recurrencia.
Otra técnica es la biopsia de pulmón a cielo abierto. Tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, debe emplearse en el caso que los métodos anteriores no permitan el diagnóstico.
La técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) tiene una especificidad y sensibilidad del 100% en los BAL de individuos con SIDA y una sensibilidad del 44% y una especificidad del 25% en los pacientes con leucemia, linfomas y transplantes.
Cuando se sospecha la presencia de P. carinii extrapulmonar debe obtenerse muestras del ganglio linfático o del tejido afectado.

Bibliografía:

1-Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al. Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996.
2-Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. Clinical application of Laboratory Data. Mosby editorial, sixth edition, United States of America, 1995
3-Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas. Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España. Año 1997.
4-Predari S., Barrero L., Lasala B., Savy Vilma. Infecciones de las vías aéreas inferiores. Asociación Argentina de Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del Litoral. Curso de microbiología clínica a distancia. Agosto de 1999.
5-Bianchini H., Novillo A., Sordelli D. Asociación Argentina de Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias biológicas. Universidad Nacional del Litoral. Curso de microbiología clínica a distancia. Taxonomía y fisiología microbiana. Recolección y transporte de muestras para el diagnóstico de infecciones. Agosto de 1997.
6-Costa M. R.M. Diagnóstico micológico. Asociación Argentina de Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Entre Ríos; Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas. Universidad Nacional del Litoral. Curso de microbiología clínica a distancia. Año 1998.
7-Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition. United States of America,1995.