|
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL
Muestra:
Exudado de fondo de saco vaginal
Exudado endocervical
Orina
Ver: indicaciones exudado vaginal y endocervical
e indicaciones exudado uretral
Método:
Cultivo en medios selectivos y enriquecidos
Tinciones específicas
Significado clínico:
Las infecciones del tracto genital pueden manifestarse con:
- Ulceras: Las patologías que presentan úlcera son: sífilis
(Treponema pallidum), chancro blando (Haemophilus ducreyi),
linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis), herpes
virus.
- Flujo genital o secreción: Se observa exudado en presencia
de los siguientes microorganismos: Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrheae, Trichomonas vaginalis, Candida spp, complejo GAMM (Gardnerella,
anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma), Streptococcus agalactiae ( beta
hemolítico grupo B).
- Pápulas, verrugas, granulomas: Son producidas por: Chlamydia
trachomatis, Molluscum contagiosum (verrugas), Papiloma virus humano
(condiloma acuminado)
- Vesículas: En infecciones por Herpes virus
Las patologías infecciosas del tracto genital inferior en las
mujeres son: vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, cervicitis:
Puede también haber infección de la glándula de Bartholino
y de Skeene.
En los varones las infecciones que aparecen son epididimitis, prostatitis
y uretritis.
Los principales microorganismos relacionados con enfermedad de transmisión
sexual (ETS) son: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus
ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, HIV, herpes genital.
Utilidad clínica:
Sífilis :La lesión primaria se denomina chancro
siendo indurada, única e indolora. Se presenta con adenopatía
inguinal. Puede exudar un líquido seroso.
 Treponema pallidum
El agente etiológico es el T. pallidum cuya transmisión
es por vía sexual, vertical madre-feto o por transfusiones de sangre.
El diagnóstico se realiza hallando treponemas en material de la
lesión, ya sea observándolos en fondo oscuro o por coloración
especifica como la de Fontana Tribondeau.
Las reacciones serológicas son de utilidad en las etapas posteriores.
Ver Treponema pallidum anticuerpos y VDRL
En el paciente HIV (+) suele producir meningitis, ya que los treponemas
pueden atravesar la barrera hematoencefálica. En estos casos la
reacción de VDRL sigue dando títulos altos a pesar del tratamiento.
Vaginitis:Es causada por Candida albicans, Candida spp, Trichomonas
vaginalis.
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) representa alrededor del 30
% de las vaginitis. C. albicans causa el 80-85 % y el resto es producido
por C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis.
 Levaduras y pseudomicelios
de Candida spp. en flujo vaginal
En mujeres asintomáticas pueden encontrarse en la vagina levaduras
en poca cantidad considerándose como flora habitual.
La utilización de antibióticos, de anticonceptivos orales,
el alto nivel de estrógenos, la diabetes favorecen la VVC, debido
a que se produce una alteración en la flora de la vagina. Las embarazadas
son susceptibles a la infección por levaduras por el aumento de
estrógenos.
La infección por Candida spp puede tener recurrencia luego
de 3-6 a 6 semanas post tratamiento.
La muestra debe tomarse de fondo de saco vaginal. El flujo vaginal es
blanco, grumoso, con un pH menor de 4.5.
T. vaginalis es un parásito que produce un flujo vaginal
amarillo-verdoso, de mal olor, con abundantes leucocitos, con pH mayor
de 5.0.
La infección por T. vaginalis es considerada una enfermedad
de transmisión sexual (ETS), muchas veces se asocia con la transmisión
del HIV.
Tiene alta incidencia en mujeres con varias parejas sexuales por eso es
frecuente la coinfección con N gonorrhoeae y C. trachomatis.
Presentándose en forma asintomática en el 25%- 50% aproximadamente
de las mujeres y en el 90% de los hombres.
En las mujeres puede producir salpingitis, endometritis e infertilidad.
Se ha asociado a partos prematuros y bebes de bajo peso al nacer. Los
niños recién nacidos presentan vaginitis y compromiso del
tracto urinario.
En los varones puede presentar complicaciones como prostatitis, epididimitis
e infertilidad.
La muestra se toma con hisopo de fondo de saco vaginal, se coloca en solución
fisiológica para observar los parásitos por su movilidad
(sensibilidad 38-82%). También se pueden colorear con Giemsa prolongado,
ácido de Schiff, naranja de acridina y observarlos al microscopio.
El cultivo es el método "Gold standard", aunque no se
realiza de rutina.
Puede determinarse antígenos específicos por la técnica
de ELISA e Inmunofluorescencia directa IFD empleando anticuerpos monoclonales.
Métodos moleculares como Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) pueden detectar simultáneamente Gardnerella vaginalis
y T. vaginalis (Sensibilidad del 80% comparado con el cultivo). Otra
técnica es Hibridización de DNA.
Vaginosis bacteriana:
La infección se produce por desplazamiento de la flora habitual
de la vagina constituida principalmente por Lactobacillus spp,
la cual es reemplazada por Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp,
Prevotella spp, Mobiluncus spp y Mycoplasma hominis (complejo GAMM
).
Está infección esta relacionada con endometritis post parto,
ruptura prematura de membrana, abortos, infecciones obstétricas,
partos prematuros, sepsis neonatal, enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP).
En varones es causa poco frecuente de uretritis no gonocóccica,
prostatitis, infección balano-prepucial.
El flujo es abundante y de mal olor (pescado).
Para definir V.B. según el criterio de Amsel debe presentar tres
de los siguientes criterios:
- Presencia de flujo vaginal, abundante y homogéneo
- pH > 4.5
- Test de aminas de pescado positivo (fishy odor)
- Presencia de células guías (clue cells)
Muestra: Hisopado de fondo de saco vaginal.
En la observación directa del exudado vaginal previa coloración
de Gram puede realizarse el diagnóstico de formas compatibles con
Mobiluncus spp (bacilos Gram negativos curvos).
Otros microorganismos que deben investigarse en el flujo vaginal en
situaciones especiales:
 Chlamydia trachomatis:
Es un parásito intracelular obligado. La muestra se debe obtener
por raspado con hisopo de dacrón o cepillos citológicos,
que recolectan gran cantidad de células, del endocervix, uretra
femenina o masculina.
En las mujeres debe eliminarse el flujo de fondo de saco antes de tomar
la muestra para evitar la contaminación.
Si la muestra es para inmunofluorescencia debe realizarse un extendido
en portaobjetos adecuados para este estudio.
En caso de realizarse enzimoinmunoensayo o cultivo debe enviarse la muestra
en medio de transporte especifico.
Para realizar el estudio en orina debe recolectarse el primer chorro en
un frasco estéril, conservándose refrigerada hasta 4 días
en heladera o congelarse a -20 grados
Para la determinación del germen en las diferentes muestras se
utilizan:
- Métodos culturales: (cultivo celular)
- Métodos no culturales:
1. Métodos de detección de antígenos
Enzimoinmunoensayo (ELISA): utilizando anticuerpos policlonales
o monoclonales.
Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
2. Métodos moleculares
No amplificados, que utilizan Hibridización del DNA
Métodos de amplificación del DNA
Para el monitoreo de la terapia es necesario esperar aproximadamente
45 días para la utilización de estas técnicas (puede
haber falsos positivos por la presencia de DNA bacteriano). El gold standar
es el cultivo celular.
Las pruebas sin métodos confirmatorios , no deben usarse en personas
asintomáticas ni en poblaciones de bajo riesgo porque puede haber
falsos resultados positivos. Además tienen baja sensibilidad.
El diagnóstico serológico no es útil para las infecciones
del tracto genital
Ver Chlamydia trachomatis Antígeno
y Chamydia. trachomatis anticuerpos clase Ig G Ig M Ig A
Streptococcus agalactiae
(Estreptococo beta hemolítico grupo B)
En el tracto genital y en el intestino de la mujer se encuentra formando
parte de la flora.
Los factores de riesgo son: infección perinatal, parto prematuro,
ruptura prematura de membrana y fiebre intraparto. Se puede presentar
en la mujer como endometrititis, bacteriemia post cesárea.
La transmisión vertical de la madre hacia el neonato se produce
en el momento del parto. El 1 % de los niños nacidos de madres
colonizadas pueden desarrollan meningitis, septicemia o neumonía.
También puede haber transmisión nosocomial y desde la comunidad.
Las muestras de elección son el exudado vaginal y el hisopado anorrectal,
cultivando ambos, la detección del S. agalactiae se incrementa
en un 25 %.
El CDC recomienda de rutina hacer un cultivo de la zona vaginal y/o rectal
a las mujeres embarazadas en la semana 35-37 de gestación. Este
screening tiene un valor predictivo positivo de 85 % y negativo de 97
%.
En diabéticos, personas de edad avanzada, en enfermedades neoplásicas
y en el alcoholismo pueden causar celulitis y úlceras.
Listeria monocytogenes:
Coloniza la mucosa vaginal y causa abortos a repetición e infección
perinatal sistémica. Suelen hallarse anticuerpos en el suero, pero
la muestra del exudado vaginal sigue siendo de elección.
Pueden investigarse en suero anticuerpos Ver Listeria
monocytogenes anticuerpos
Actinomyces spp:
En mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) de más
de 2 años de colocado puede ser la causa de enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP).
Se cultiva el dispositivo o se toma muestra por aspirado o hisopado de
endocervix.
Neisseria gonorrhoeae:
Lo sitios de infección más frecuentes son la uretra y el
endocervix. La muestra puede tomarse de cervix y de uretra. Es conveniente
sembrar directamente la muestra en medio selectivo para Neisseria spp
como Tayer - Martin. En caso contrario debe conservarse en medio de transporte
(Por ejemplo Stuart, u otros medios disponibles en el mercado) por no
más de 12 horas.
Otras muestras: exudado faríngeo, hisopado anorrectal, sangre,
LCR, líquido sinovial, secreción conjuntival (puede producir
endoftalmía en el recién nacido por contagio a través
del canal de parto o en el adulto por autoinoculación).
En hombres se investiga en casos de uretritis, ya que la coloración
de Gram del exudado uretral tiene un 95 % de sensibilidad y 100 % especificidad
cuando se ven diplococos Gram negativos intracelulares.
El 75-80 % de las mujeres son asintomáticas y el 10-15 % de los
hombres.
En las mujeres la coloración de Gram de los hisopados cervicales
tiene una positividad del 50% (rango en la literatura 20-70%) de sensibilidad
comparado con el cultivo que siempre debe hacerse.
Suele haber esterilidad en pacientes no tratados, debido al desarrollo
de prostatitis y epididimitis en los hombres y salpingitis y endometritis
en las mujeres.
Actualmente puede realizarse PCR (95% de sensibilidad y 100% de especificidad)
y Enzimoinmuno análisis (EIA) (sensibilidad 97% en varones y 93%
en mujeres).
Mycoplasma hominis
y Ureaplasma urealyticum:
Mycoplasma hominis, genitalium, fermentans y Ureaplasma urealyticum
forman parte de la flora de vagina, cervical y / o de la uretra masculina,
aunque muchas veces por determinadas condiciones pueden causar infección.
Mycoplasma spp se aísla en las mujeres sexualmente activas,
con mayor número de parejas sexuales, en las que usan anticonceptivos
orales.
Se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), fiebre post
parto y post aborto, abortos a repetición, bacteriemia, endometritis,
corioamnionitis.
Los bebés recién nacidos pueden colonizarse por transmisión
vertical en el momento del parto, pudiendo, desarrollar meningitis y conjuntivitis.
M. hominis spp está relacionado con las hormonas, ya que
su aislamiento en el embarazo es frecuente y raro en la menopausia.
U. urealyticum en las mujeres se lo asocia con fiebre post parto,
post aborto, amnionitis, infertilidad, esterilidad, síndrome uretral
femenino, ruptura prematura de membranas, niños de bajo peso al
nacer, neumonía neonatal.
En los varones se aisló U. urealyticum en pacientes con
epididimitis, prostatitis y también en orinas de pacientes con
litiasis renal.
También pueden ocasionar infecciones extragenitales como: neumonía,
celulitis, osteomielitis, sepsis, artritis séptica, absceso hepático,
absceso cerebral.
La muestra se toma de endocervix, de uretra y puede también buscarse
en orina (primer chorro), semen, sangre y tejidos.
Debe tomarse con hisopo de dacrón y colocarlo inmediatamente en
el medio de transporte adecuado. Enviar al laboratorio en estas condiciones
antes de las 2 horas ya que son gérmenes muy lábiles. En
caso contrario se colocan a -20° C y se envían dentro de las
24 horas; de no ser así, deben congelarse a menos 70° C.
Otras muestras: Hisopado uretral, orina (primer chorro), semen, esputo,
LCR, liquido amniótico, de punción articular y punción
de abscesos.
También se pueden buscar anticuerpos. Ver Mycoplasma
hominis- Ureaplasma urealyticum anticuerpos
Infección de la glándula de Bartholino y de Skeene:
Las infecciones más frecuentes son anaerobias y polimicrobianas.
Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis, , Escherichia coli , Proteus
spp, Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus , Streptococcus spp
pueden aislarse de abscesos de las glándulas.
La muestra adecuada es la punción de la glándula o la recolección
del material que supura de la misma.
Infección del tracto genital en niñas:
En las niñas premenárquicas las causas más frecuentes
de infección en vulva o vagina se deben a hábitos inadecuados
de higiene, falta de vello pubiano, ausencia de estrógenos por
lo tanto falta acidificación en el pH vaginal y el ASI (Abuso Sexual
Infantil)
Microorganismos que se aíslan más frecuentemente:
- Recién nacidas : Lactobacillus spp por la acción
de los estrógenos maternos . El pH varía entre 4y5.
- Más de un mes de vida: pueden encontrarse Estreptococos
alfa hemolíticos, Escherichia coli, Klebsiella spp, Staphylococcus
coagulasa negativos, Corynebacterium spp.
- Pubertad temprana: debido al aumento de los estrógenos
se hallan Lactobacillus spp.
En recién nacidas puede haber V. V por Candida spp, T. vaginalis
adquiridas en el canal de parto. Puede haber transmisión vertical
de Streptococcus agalactiae (pudiendo colonizar la vagina) y Chlamydia
trachomatis.
E. coli suele aislarse en niñas prepúberes cuando
la higiene no es correcta.
También pueden encontrarse patógenos respiratorios como:
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta hemolítico grupo A,
Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria
meningitidis, Moraxella catarrhalis.
Suelen aislarse patógenos entéricos como Shigella spp
y Yersinia enterocolítica.
Puede encontrarse Ureaplasma urealyticum.
Debe sospecharse de abuso sexual cuando se hallan N. gonorrhoeae, T.
vaginalis o C. trachomatis.
Candida albicans es la infección micótica más
común en la perimenarca por la aparición de los estrógenos.
Enterobius vermicularis (Oxyurus) es una de las enteroparasitosis
que pueden causar vulvovaginitis en niñas.
Las infecciones virales que se encuentran son: Herpes simplex, Papiloma
virus humano, Molluscum contagiosum.
Prostatitis, uretritis y epididimitis:
En general son infecciones que se producen por vía ascendente.
En prostatitis es importante diferenciar los síntomas del tracto
urinario inferior.
La técnica de recolección de la muestra es la utilización
de urocultivos segmentados:
· Recolectar 5-10 ml iniciales del chorro urinario (M1)
· Recolectar el chorro medio (M2)
· Recolectar muestra de secreciones exprimidas de la próstata
luego del masaje prostático
· Recolectar 5-10 ml del chorro urinario inmediatamente despues
de la manipulación prostática (M.3)
En general se consideras prostatitis cuando el recuento de colonias en
M3 supere en más de 10 veces el recuento de la M1.
Epididimitis
Esta patología se asocia generalmente con irritación del
tracto urinario inferior y disuria.
Pseudomonas spp y bacterias coliformes son la causa más
frecuente de epididimitis en varones mayores de 35 años. También
pueden aislarse cocos Gram positivos.
En pacientes más jóvenes los gérmenes de transmisión
sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis se aíslan
en las epididimitis.
En la tuberculosis genital es frecuente la epididimitis.
Uretritis:
La secreción uretral puede ser abundante o apenas perceptible,
presentándose clara, mucopurulenta o purulenta. El color es blanco,
amarillo, verde o pardo.
| Uretritis gonocóccica |
Diplococos Gram negativos intracelulares. |
 |
 |
La muestra es el hisopado uretral y la primera porción de la orina.
Deben observarse la presencia de polimorfonucleares en el extendido previa
coloración de Gram o Giemsa.
Los gérmenes que pueden aislarse son: N. gonorrhoeae denominándose
uretririts gonocóccica, levaduras como Candida spp, parásitos
como Trichomonas vaginalis.
La uretritis no gonocóccica es producida por C. trachomatis
y por Ureaplasma urealyticum.
Bibliografía:
1. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prácticas.
Editorial Panamericana, 4ª edición; Madrid, España.
Año 1997.
2. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders
Company, third edition, United States of America ,1995.
3. Smayevsky Jorgelina, Alonio Lidia Virginia, Fiorito Susana, Teyseé
Angélica. Infecciones Genitales. Asociación Argentina de
Microbiología, Colegio de Bioquímicos de la Provincia de
Entre Ríos; Facultad de Bioquímica Y Ciencias Biológicas.
Universidad Nacional del Litoral. Septiembre de 1998.
4. Alicia. E Farinati,, juan, O. Mormandi, Miguel Tilli. Infecciones en
Ginecología y Obstetricia. Del Diagnóstico al Tratamiento..
Noviembre de 1998.
5. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
6. Isenberg H.D., Essential procedures for clinical microbiology. 1998.
American Society for Microbiology. Library of Congress. ASM, Press.
7. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of
Laboratory Data. Sixth Edition.1995
|
