TOXOPLASMA ANTICUERPOS Y ANTIGENO

Métodos:

TECNICAS SABIN FELDMAN O DYE TEST (SF):
Detecta anticuerpos tipo IgG que aparecen a los 10-14 días después de adquirida la infección, alcanzan un máximo a los 30-60 días y posteriormente decrecen, permaneciendo a títulos bajos de por vida.
En pacientes con recurrencias, reactivaciones o reinfecciones, los títulos bajos pueden volver a ascender de igual modo que en la primoinfección.
No se utiliza más, ha sido reemplazado por Hemaglutinación indirecta (HAI) ó Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Por su especificidad y alta sensibilidad sigue siendo la reacción patrón para evaluar todas las otras técnicas serológicas.

Muestra: Suero

AGLUTINACION DIRECTA:
Reaccionan fundamentalmente con anticuerpos de clase IgM, detecta antígenos de membrana.

Muestra: Suero

HEMOAGLUTICACION INDIRECTA (HAI):
Detecta anticuerpos tipo IgG que por lo general aparecen más tardíamente que los detectados por la reacción de SF y de inmunofluorescencia indirecta.(IFI) Los títulos alcanzan un máximo a los 30-60 días, luego decrecen y permanecen bajos de por vida.
En las recurrencias sucede lo mismo que con la técnica de Sabin Feldman o IFI, es específica y sensible.
Después de un tiempo variable su curva serológica se asemeja a la de la IFI pero siempre a títulos más altos a ésta.
Mide diferentes anticuerpos que la IFI y se positiviza días a semanas o meses después.
Sus títulos son más altos y se mantienen elevados incluso más tiempo que los títulos de IFI.
Limitación: en el diagnóstico de la infección reciente, ya que los anticuerpos que detecta aparecen más tardíamente que los de la IFI.
La HAI no debe utilizarse en el diagnóstico de infección congénita ya que puede dar falsos negativos en casos comprobados de infección.
Tampoco debe emplearse para el diagnóstico de infección aguda en mujeres embarazadas puesto que existe demora en la elevación de títulos.

Muestra: Suero

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI):
Detecta antígenos de membrana. En Toxoplasmosis adquirida son los primeros en aparecer son los anticuerpos de clase IgM, alcanzan un nivel máximo y posteriormente desaparecen meses después de iniciada la infección.
En las recurrencias no se detecta este tipo de anticuerpos.
Los anticuerpos IgG que aparecen en general 1-2 semanas después de iniciada la infección, alcanzan títulos máximos en 6-8 semanas y luego declinan gradualmente en 1-2 años, probablemente persistan títulos bajos durante toda la vida.
El título no se correlaciona con la severidad de la enfermedad, aparecen falsos positivos en sueros con anticuerpos anti-núcleo y también falsos negativos en suero con bajos títulos de anticuerpos IgG.
Los anticuerpos de clase IgM aparecen antes y declinan más rápido que los de clase IgG
Aparece dentro de la primera semana de infección y los títulos se elevan rápidamente hasta títulos de 1/80 a 1/1000, luego caen hasta niveles bajos y pueden persistir en algunos pacientes durante un año o más.
Los anticuerpos bloqueadores IgG tal vez produzcan resultados falsos negativos en esta prueba cuando no se eliminan la IgG materna.

Limitación: En toxoplasmosis congénita se debe detectar IgM por esta técnica. En ausencia de ruptura placentaria, no es adecuada pues detecta solo 25% de los casos.

Falsos positivos: por factor reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares (ANA) sintetizados por el feto.

Falsos negativos: por exceso de IgG de la madre que pasan y bloquean la síntesis de IgM de ésta. IFI.

Muestra: Suero

ANTICUERPOS ANTITOXOPLASMA GONDII POR INMUNOFLUORESCENCIA

Enzimoinmunoensayo (ELISA):
Técnica específica y de mayor sensibilidad que la IFI para detectar IgM ya que no presenta falsos positivos, en Toxoplasmosis adquirida y congénita, ni falsos negativos en Toxoplasmosis congénita.
También se producen IgE e IgA en toxoplasmosis adquirida y congénita.
Debido a la estructura compleja del Toxoplasma gondii es mejor usar anticuerpos policlonales. Los antígenos pesquisados en un comienzo corresponden a antígenos secretados por el parásito y posteriormente representan complejos derivados de la membrana celular y del citoplasma del parásito.
La determinación de IgM por ELISA puede tener falsos positivos por factor reumatoideo.
La determinación de IgA y la persistencia luego de una infección aguda suele ser menor que la de IgM por lo tanto seria de mayor utilidad.
La toxoplasmosis aguda viene marcada por la presencia de antígenos circulantes y antígenos presentes como complejos inmunes en el 100% de los individuos y a concentraciones elevadas de IgM ó IgG solo detectable a concentraciones bajas en la toxoplasmosis subaguda.

Muestra: Suero

ISAGA (Inmunoabsorción-aglutinación):
Es una combinación del test de aglutinación y una reacción de inmunoabsorción.
No presentan reacciones falsas positivas ni negativas.
Muy útil en toxoplasmosis adquiridas recientes, en seguimiento de estos casos y en pacientes con toxoplasmosis congénita.
Es más sensible y específica que la prueba IgM por IFI ya que la presencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti-núcleo no produce resultados falsos positivos en la determinación de IgM-ISAGA.
Hay reactivos especiales que detectan IgA /IgM simultáneamente y aumentan así la posibilidad de detectar tempranamente toxoplasmosis.
Ventajas: Se utiliza antígeno de Toxoplasma entero ,el principio de inmunocaptación elimina la competencia entre las diferentes clases de inmunoglobulinas, la que puede concluir a falsos resultados negativos.

Muestra: Suero

Quimioluminiscencia: para la determinación de anticuerpos de clase IgM e IgG.

Muestra: Suero
Sensibilidad y rango del ensayo para la clase IgG 0.5-700 IU/ml.
Valor de limite clínico 10 IU/ml.
Falsos positivos :los anticuerpos anti-ratón humanos (HAMA) o anticuerpos heterófilos pueden estar presentes en muestras de individuos en contacto con inmunoglobulinas de ratón u otros animales procedentes de fuentes naturales o como parte de terapias curativas, pudiendo dar falsos positivos o negativos.
Los anticuerpos antinucleares y antimitocondriales pueden dar resultados positivos o negativos.
Falsos negativos: muestras recogidas en estadios tempranos pueden dar niveles de IgG que podrían ser clasificados como negativos.

Interpretación de los resultados de los ensayos por quimioluminiscencia

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR):
Las técnicas de biología molecular proveen una herramienta importante para el diagnóstico de infección activa por Toxoplasma gondii (Ej. En pacientes HIV positivos) La determinación de antígenos del Toxoplasma en líquido cefalorraquideo (LCR), amniótico, humor acuoso, etc. tiene importancia diagnóstica.
La técnica de PCR para Toxoplasma gondii se amplifica una región conservada del gen b1 presente en alto número en el microorganismo . Es de gran utilidad en él diagnostico en pacientes pre y post-transplante y en la evaluación de la terapéutica.

Muestra: Las muestras a utilizar son material ocular, material tisular, LCR, sangre, líquido amniótico, lavado bronquioalveolar. Ver apéndice Toma de Muestras Biología Molecular

Significado clínico: El Toxoplasma gondii, es un protozoario intracelular obligado, que causa infección (infección por Toxoplasma) y enfermedad Toxoplasmosis.
La infección puede ser: aguda, crónica, sintomática, asintomática.
La infección aguda casi siempre es asintomática en los niños mayores y adultos. Todos los síntomas y signos de la Toxoplasmosis aguda son de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos, persiste la forma quística tisular pero la persona no tiene manifestaciones clínicas (infección crónica ó latente por Toxoplasma).
En algunos casos es causa comprobada de las manifestaciones clínicas persistentes o recurrentes (Toxoplasmosis crónica). La coriorretinitis (Toxoplasmosis ocular) es un ejemplo de toxoplasmosis crónica.
La infección aguda plantea mayor peligro en:
1) Inmunocomprometido: la infección puede ser reactiva y producir enfermedad aguda, severa, con encefalitis, miocarditis y/o neumonitis.
2) Lactante infectado in útero (infección congénita): que puede nacer con signo o no de la infección.
Pueden desarrollar secuelas como compromiso visual, trastornos neurológicos e hipoacusia neurosensorial.
Las formas del parásito incluyen trofozoitos, quistes tisulares y ooquistes:

• Trofozoitos: Pueden invadir cualquier tipo celular (excepto los eritrocitos maduros)
• Quistes tisulares: La infección se transmite por la ingestión de los mismos en carne cruda o mal cocida.
  Pueden hallarse en cualquier órgano pero con mas frecuencia en el encéfalo y en el músculo cardíaco y esquelético. Se mantiene viable toda la vida del huésped, son responsables de la fase crónica (latente) y poseen potencial para reactivarse.
• Ooquistes: Son producidos en los intestinos de los gatos, es la forma que mantiene el ciclo vital.

Las dos principales vías de transmisión son oral y la congénita.
La incidencia de seropositividad para los anticuerpos contra el Toxoplasma aumenta con la edad creciente, la incidencia no varía significativamente entre los sexos.
Se ha documentado la transmisión de la infección por transplante de órganos y puede deberse al transplante de un órgano donante seropositivo a un receptor seronegativo o la reactivación de la infección crónica.
La barrera contra la transferencia de anticuerpos en el ojo y el sistema nervioso central puede permitir la proliferación de los microorganismos y la destrucción tisular al mismo tiempo que estos desaparecen de los tejidos extraneurológicos.
Las citoquinas tienen importante papel en el control de la infección por Toxoplasma, el interferón gamma activa macrófagos para destruir el Toxoplasma.
El embarazo puede aumentar la susceptibilidad al Toxoplasma.

Utilidad clínica:La utilidad del método varía de acuerdo a la categoría de la infección (infección adquirida aguda por el inmunocompetente, infección en el inmunodeficiente, toxoplasmosis ocular y toxoplasmosis congénita). Por esta razón este test se ha desarrollado de diferente manera a los demás.
El problema en el diagnóstico serológico es la prevalencia elevada de anticuerpos contra el Toxoplasma en la mayoría de las poblaciones. La prevalecía del anticuerpo IgG para T .gondii varia considerablemente dependiendo de la localización geográfica y de la edad de los pacientes

Seroprevalencia en varias poblaciones

Los porcentajes de seropositividad del anticuerpo IgG para T gondii procedentes de muestras de mujeres embarazadas y de individuos hospitalizados no infectados y con bajo riesgo obtenidas en EEUU eran de 15 y 18,6 % respectivamente.

Los títulos de anticuerpos pueden persistir en niveles elevados (> ó = a 1/512 x IFI) durante años en personas sanas.
En regiones geográficas que tienen una prevalencia aparentemente baja de Toxoplasmosis IgG en poblaciones asintomaticas ,el valor predictivo positivo de cualquier ensayo se reduce debido al aumento de la posibilidad de que un resultado positivo sea en realidad falso.
El testeo en paralelo constituye la única forma certera para comparar títulos de anticuerpos entre dos muestras.
Los resultados comunicados al médico por el laboratorio deben incluir la identidad del ensayo utilizado. Los valores obtenidos con diferentes métodos de ensayo no se pueden usar de forma intercambiable.
Debido a la ausencia de síntomas clínicos y la dificultad de detectar el parásito directamente el diagnostico de toxoplasmosis se basa en análisis serologicos.
La determinación de IgG es un método fiable para establecer el estado de inmunidad y para evaluar la susceptibilidad de sufrir una infección por T.gondii. La presencia de anticuerpos IgG indica que el individuo ha tenido en el pasado una infección con Toxoplasma, pero el nivel de reactividad no indica cuando se produjo la misma

INFECCIÓN AGUDA EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
En individuos sanos con un sistema inmunológico competente ,las infecciones suelen ser asintomaticas o subclínicas. Si la toxoplasmosis se diagnostica en una fase temprana de la infección, la enfermedad puede tratarse efectivamente con una terapia de antibióticos.
La importancia es pesquisar anticuerpos en la fase aguda, ya sea debidos a una infección reciente ó a una recidiva en el inmunodeficiente. Ya que los anticuerpos en la fase crónica, como su ausencia tienen un valor meramente predictivo. Solo el 10-20% de los casos son sintomáticos. Se presenta con linfoadenopatía cervical asintomática. La evolución clínica es benigna y autolimitada.

Pruebas de elección:
La infección aguda se confirma con la seroconversión de un título negativo o por elevación seriada ( dos sueros extraídos a intervalos de 3 semanas).
Es poco común en la infección aguda por Toxoplasma tener un título estable o por la prueba de IFI un titulo de menos 1/1000. Si se presenta un título IgM elevado con un solo título elevado de IgG, es probable la infección aguda.
Un título bajo de un IgM por la técnica de ELISA sugiere que la infección se adquirió 4 meses o más antes de Un resultado negativo en la prueba de IFI casi excluye el diagnóstico. Aunque sugestivo de infección aguda, un título elevado único por IFI ó por HAI no son diagnósticos.
Como el diagnóstico se lo realiza tarde, los títulos de las pruebas serológicas pueden haber alcanzado el pico cuando se examina por primera vez el suero.
La HAI puede ser útil en éstos casos ya que muestran resultados positivos más tarde en la evolución de la enfermedad.

INFECCIÓN AGUDA EN EL INMUNODEFICIENTE
En poblaciones inmunosuprimidas, como los pacientes a los que se aplica quimioterapia, receptores de transplantes y pacientes con SIDA,el T.gondii se ha convertido en un importante patógeno oportunista que provoca infecciones muy graves e incluso mortales. Se piensa que el estado inmunosuprimido de estos pacientes permite la reactivación de su infección latente y dichos pacientes presenten síntomas como dolor de cabeza ,confusión, fiebre o déficit neurológico focal.
En la mayoría de los pacientes con SIDA ,la respuesta IgG a infecciones primarias por T gondii a menudo no muestra un aumento significativo en la valoración a punto final de IgG
La encefalitis toxoplásmica se considera debida a la reactivación de la infección latente crónica.
El LCR puede mostrar pocos glóbulos blancos o ninguno, hipoglucorraquia, pero casi siempre concentraciones normales de glucosa, proteinorraquia elevada y en ocasiones normales. El análisis del LCR puede ser normal.
No se observan anticuerpos IgM, ni títulos muy elevados de IgG específicos, ni elevaciones de título en dos muestras pareadas.

Pruebas de elección:
Por tener una respuesta disminuida de anticuerpos la metodología de elección es la PCR.

TOXOPLASMOSIS OCULAR
La gran mayoría de los casos de coriorretinitis por Toxoplasma son el resultado de infección congénita.
Los títulos bajos de IgG son habituales en coriorretinitis activa por Toxoplasma y no se detecta habitualmente IgM.
La coriorretinitis probablemente se halla excluida cuando las pruebas serológicas para IgG dan resultados negativos cuando se realizan en suero no diluido.
Cuando la lesión retiniana es característica y el título serológico es positivo se puede diagnosticar coriorretinitis por Toxoplasma, si la lesión es atípica y el título serológico es positivo el diagnóstico es solo presuntivo ya que la prevalencia elevada de anticuerpos en la población sana es elevada.
Los títulos elevados de anticuerpos en humor acuoso (así como en LCR) pueden reflejar producción local de enfermedad activa.

Prueba de elección:
La técnica de elección es la PCR en humor acuoso.

Ver actualización Bioquímica Oftalmológica

TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
El diagnóstico de infección en el neonato se basa en uno (o ambos) de los siguientes hallazgos.
1) Títulos persistentes o crecientes por IFI
2) Un resultado positivo para IgM en ausencia de un cortocircuito placentario.
Como los anticuerpos IgG pueden ser transferidos pasivamente desde la madre al feto a través de la placenta, los títulos de anticuerpos IgG en un recién nacido pueden reflejar infección pasada en la madre.
Los anticuerpos IgG tienen una vida media de 21 días y pueden persistir en el lactante hasta 12 meses después del nacimiento, dependiendo del título original de los mismos.
La producción de IgG por el lactante es demostrable a partir del tercer mes de vida, si el niño no es tratado para toxoplasmosis. Si lo tratan, la síntesis se demora hasta el sexto o noveno mes de vida.
En el momento en el que el lactante comienza a formar IgG se puede establecer la relación del título de anticuerpos séricos específicos con el nivel de IgG en el lactante.
En ausencia de infección, la carga de anticuerpos disminuye en el segundo o tercer mes a medida que el niño produce IgG que no contiene anticuerpos específicos contra el Toxoplasma. En el lactante que esta infectado con Toxoplasma, dicha carga se mantiene igual o aumenta.
La IgM por IFI detecta solo 25% de los niños infectados, por ELISA detecta el 75% de los niños infectados.
Cuando la IgM materna ha sido transferida al lactante a través de un cortocircuito placentario, el título de IgM del lactante caerá mucho durante la primera semana de vida debido a la corta vida media (alrededor de 5 días) de los anticuerpos IgM. Incluso cuando los anticuerpos IgM no pueden detectarse en la muestra inicial de suero del lactante infectado, pueden relevarse más tarde en sueros de seguimiento y así asegurar el diagnóstico de infección por Toxoplasma.

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
En las mujeres embarazadas ,la infección por T ,gondii supone amenaza potencial para el feto . Es el resultado de una infección aguda asintomática que la adquiere la madre durante la gestación.
Si se infecta antes de la concepción puede establecerse para todos los fines prácticos, no existe riesgo de transmisión del microorganismo al feto.
La incidencia y la severidad de la toxoplasmosis congénita varían con el trimestre durante el cual se adquirió la infección.
La infección adquirida en el primer trimestre por mujeres que no fueron tratadas con drogas anti Toxoplasma, produjo infección congénita en 25%.
El pronóstico en éstos embarazos puede ser el aborto espontáneo, nacimiento de un mortinato ó la enfermedad severa en el recién nacido.
Las incidencias de infección fetal fueron 54 y 65% para las infecciones del segundo y tercer trimestre.
El tratamiento de la madre con terapia específica reduce la incidencia de infección congénita en alrededor del 60%.
Detección de IgM en la embarazada:
En mas del 98% de los casos la ausencia de IgM en la mujer embarazada excluye la posibilidad de una infección reciente.
Por otro parte la presencia de IgM no es suficiente para confirmar el comienzo reciente de la infección, dependiendo de la técnica usada la IgM puede detectarse por 18 meses o más luego de la infección.

Detección de IgA en la embarazada:
Si bien la aparición de IgA sigue una cinética idéntica de la IgM desaparece más rápidamente que la IgM la IgA esta generalmente ausente en la fase crónica de la infección
La presencia simultanea de IgA e IgM podría indicar actividad y así infección reciente

Detección de IgM e IgA en el recién nacido
La presencia de IgM es suficiente para confirmar el diagnostico de toxoplasmosis congénita ,ya que la IgM materna no cruza la placenta
La ausencia de IgM no es concluyente de ausencia de infección congénita ,ya que un numero significativo de infantes infectados no desarrolla niveles detectables.
En infecciones congénitas donde IgM no puede detectarse durante el primer mes de vida ,la IgA esta presente en un 10% de los casos y es indicadora de toxoplasmosis
La síntesis de IgA en el feto continua por mas tiempo que la IgM la cual, frecuentemente, solo dura unas pocas semanas.
Aun si la infección ocurre en los estadios tempranos del embarazo es posible detectar IgA al nacimiento donde la IgM no esta presente.
Los lactantes prematuros muchas veces sufren enfermedad del SNC y enfermedad ocular en los 3 primeros meses de vida.
Los lactantes nacidos a término con frecuencia desarrollan una enfermedad más leve manifestada por hepatoesplenomegalia y linfoadenopatía, que habitualmente aparecen en los dos primeros meses de vida. En éstos pacientes, pueden aparecer después síntomas que reflejan daño del SNC y puede ocurrir enfermedad ocular meses a años después del nacimiento.
Los lactantes con infección subclínica al nacimiento, posteriormente desarrollarán signos y síntomas de toxoplasmosis congénita.
La toxoplasmosis congénita debe diferenciarse de otros miembros del síndrome TORCH (es decir, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes simplex), la sífilis, las infecciones por Listeria y otras infecciones bacterianas, otras encefalopatías infecciosas, la eritroblastosis fetal y la sepsis.
Una proteinorraquia (proteínas en liquido cefalorraquideo) muy elevada es un sello de toxoplasmosis congénita.
La infección por Toxoplasma adquirida durante el embarazo, se ha implicado en el aborto espontáneo, los mortinatos y los nacimientos prematuros.
El estudio en los neonatos se ve dificultado por el pasaje transplacentario de anticuerpos maternos IgG y porque las técnicas que detectan IgM presentan baja sensibilidad.
La presencia de IgM es suficiente para confirmar el diagnostico de toxoplasmosis congénita ya que la IgM materna no cruza la placenta .
La ausencia de IgM no es concluyente de no estar infectado.
El pasaje transplacentario de anticuerpos se produce en el tercer trimestre de la gestación por lo tanto es importante tener en cuenta la edad gestacional del recién nacido; no es igual evaluar un prematuro con una inmmunodeficiencia gestacional que un recién nacido a término esto es importante porque muchos recién nacidos con toxoplasmosis congénita nacen prematuros. La infección en las primeras etapas del embarazo es mas grave pero menos probable ya las células de Langhans que conforman una barrera inmunológica natural involucionan aproximadamente a los tres a cinco meses de la gestación, por lo tanto la infección es mas probable hacia el fin de la gestación, aunque producen menos daño.
La producción de anticuerpos IgM por el feto e incluso el recién nacido es muy escasa y por eso se dificulta la interpretación de los resultados, es bueno dosar haptoglobina ya que es un indicador de integridad placentaria ya que el recién nacido tiene una haptoglobina no dosable, hay que considerar el valor predictivo positivo y negativo de una serología para IgM positiva.
El clearence de la IgG materna es muy lento (6 meses o más) así como el ascenso de IgG del neonato en caso de una infección en curso.
Los valores de la madre pueden variar en una dilución por encima (lo más frecuente) ó por debajo que los recién nacido.
Las mujeres inicialmente seronegativas se examinarán todos los meses durante la gestación, éste esquema es óptimo para detectar infección con suficiente rapidez para comenzar el tratamiento.
Se recomienda realizar HAI o IFI en todas las mujeres embarazadas lo antes posible, como mínimo a las 10-12 semanas de gestación para identificar las que se hallan en riesgo.
Las mujeres embarazadas que son seronegativas inicialmente deben ser examinadas de nuevo, dentro de las 20-22 semanas para ver si adquirieron la infección.
Se debe repetir una tercer prueba cerca del final del embarazo para identificarlos a los que adquieren la infección y tratarlos.
Las mujeres con un resultado positivo inicial deben realizarse una IgM para detectar infección reciente.
En los pacientes con anticuerpos IgG en cualquier título, una prueba negativa de IgM en el primer trimestre y ningún signo clínico de toxoplasmosis aguda, no es necesario ningún otro examen ya que la probabilidad de infección adquirida aguda en mujeres es muy baja.
El riesgo de transmisión incrementa de 14% en el primer trimestre a 29% en el segundo y 59% en el tercero.
El daño clínico decrece de 80% en el primer a 10 % en el tercero, pero 50% de los pacientes con toxoplasmosis subclínica congénita desarrollaran secuelas neurológicas y oculares.
La técnica de PCR se aplica al líquido amniótico.

El sistema inmune es el encargado de controlar la multiplicación del parásito y la diseminación, en la que está implicada la inmunidad humoral y celular. Se consideran que el sistema inmune puede estar depresionado por el embarazo, por lo tanto la mujer embarazada es menos activa en la defensa contra el Toxoplasma.
El feto tiene una capacidad limitada de respuesta inmunológica, su sistema inmunitario está en desarrollo y hasta los 6 meses el feto está protegido por la respuesta de anticuerpos de la madre que atraviesan la placenta.
La inmunidad humoral es la primera en desarrollarse y el feto comienza a construir anticuerpos durante la segunda mitad de la vida intrauterina.
La inmunidad mediada por células se desarrolla mas tardíamente, por lo que la inmunocompetencia completa se obtiene a los 6-12 meses después del nacimiento.

Bibliografía:

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