INMUNOGLOBULINAS

Estructura y función: las inmunoglobulinas (Ig) están constituidas por dos cadenas
pesadas idénticas H y dos cadenas livianas L, unidas por uniones disulfuro.
Las cadenas H y L tienen los extremos aminoterminales del mismo lado e incluyen series
de regiones globulares de gran homología en la secuencia de aminoácidos, conocidos como dominios.
Los dominios NH₂-terminal de las cadenas contienen secuencias variables de la región V que determina la especifidad antigénica, en la cual se encuentra el epitope. Además de la región V, los dominios restantes de las regiones constantes de la cadena H tienen diferencias estructurales y antigénicas que permiten su clasificación en subclases.

Heterogeneidad de los anticuerpos: se puede dividir en variaciones isotípicas, alotípicas e idiotípicas.
Variación isotípica: los isotipos tienen el mismo dominio constante. Las variaciones isotípicas permiten las diferencias en clases de H (cadenas de las IgG, IgA, IgM, IgD y IgE respectivamente), en tipos de L (cadenas tipo kappa y lambda) y en dominios que están presentes en todos los miembros sanos de una especie dada. La síntesis de isotipos está codificada por genes presentes en todos los individuos de la especie.
Variación alotípica: es la variación de una inmunoglobulina inducida por alelos dentro de una especie. Se presentan como variantes de la región constante de una cadena H. Por ejemplo, Gm es el factor responsable de la regulación de una región constante de la cadena H de IgG. Se conocen 25 marcadores Gm distintos.
Variación idiotípica: los idiotipos tienen el mismo dominio variable. La variación idiotípica se relaciona con la diversidad del sitio de unión al antígeno. Las inmunoglobulinas producidas por un clon celular son completamente idénticas.

Inmunodeficiencias:

Inmunodeficiencias primarias:
Son desórdenes relativamente raros del sistema inmunológico. Se clasifican de acuerdo a la parte del sistema inmune involucrado y resultan en una predisposición aumentada a las infecciones.

Los hallazgos de laboratorio más comunes son los siguientes:

En el cuadro siguiente se resume el enfoque diagnóstico para una inmunodeficiencia primaria:

Los criterios clásicos para el diagnóstico se basan en la clínica, herencia, fenotipo inmunológico y otros estudios. Actualmente (desde 1998) el diagnóstico se puede hacer a nivel molecular mediante una técnica de rastreo (SSCP, análisis de polimorfismo de conformación del ADN de simple cadena) y confirmar la mutación por secuenciación.

Inmunodeficiencias adquiridas:
Debido a un mejor conocimiento de las interacciones inmunológicas, se requieren nuevas y más complejas pruebas diagnósticas de laboratorio que incluyen el estudio de algoritmos en los pacientes que sufren inmunodeficiencia adquirida.
Para su estudio se define, ante todo, al paciente inmunocomprometido como aquella persona cuyo sistema inmune revela deficiencias cuantificables que la causen repetidas enfermedades, es decir, si presenta al menos tres episodios de infecciones por año de más de 4 semanas de duración.

Clasificación:
Las inmunodeficiencias adquiridas son enfermedades muy frecuentemente halladas en práctica clínica, incluyendo tanto las inmunodeficiencias primarias como las secundarias.
La mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia primaria están afectados desde la infancia y la mayor proporción es de origen genético. Se conocen alrededor de 100 enfermedades y su característica principal es la infección recurrente o crónica, producida por gérmenes oportunistas y de respuesta parcial al tratamiento.
En cambio las inmunodeficiencias adquiridas secundarias, en contraste con las congénitas, se caracterizan por la presencia de memoria inmunológica detectable (respuesta débil a IgG o IgA a los antígenos de las vacunas o las pruebas cutáneas, por ejemplo).

La siguiente es una lista de enfermedades que se presentan con inmunodeficiencias:

Inmunodeficiencias adquiridas:

• A - Primarias, de diagnóstico tardío, descriptas en el cuadro anterior.
  · deficiencia selectiva de IgA
  · deficiencia en subclases de IgG
  · inmunodeficiencia común variable
  · síndrome de hiper-IgM
  · enfermedad de Bruton
  · síndrome con CD 4 bajo (etiología indeterminada. Pérdida de CD4+ en infección por HIV)
  · déficit de factores de complemento:

  C1-C5 (glomerulonefritis)
  C5-C9 (sepsis)
  C1-inhibidor (edema angioneurótico).

• B - Secundarias, de tipo fisiológico y exógeno

  · edad progresiva
  · malnutrición
  · medio ambiente (carencia de higiene y disbalance dietario, venenos químicos, radiación UV)
  · politraumatismos, quemaduras

• C - Secundarias conjuntamente con otras enfermedades

  Infecciones:

  virus: EBV, CMV, parvovirus B19, HSV, HCV.
  bacterias: micobacterias, Treponema pallidum.
  hongos
  parásitos (malaria, leishmaniasis, tripanosomiasis, esquistosomiasis).

  Enfermedades autoinmunes:

  Lupus eritematoso sistémico.
  Enfermedad mixta del tejido conectivo.
  Glomerulonefritis.
  Sarcoidosis

  Tumores malignos:

  Sistema linfático.
  Enfermedad de Hodgkin.
  Leucemia linfocítica aguda y linfocítica crónica.
  Mieloma.
  Tumores sólidos.

  Síndromes metabólicos:

  Diabetes mellitus.
  Enfermedad de Cushing.
  Uremia.
  Síndrome de depleción proteica.
  Linfangiectasia intestinal.
  Síndrome de Down.

  Iatrogénica:

  Esplenectomía
  Cirugías extensivas.
  Terapia citotóxica e inmunosupresora.
  Transplante de médula ósea.

Enfoque diagnóstico: el diagnóstico depende casi totalmente del laboratorio. Los pasos a seguir para una evaluación diagnóstica de un paciente con inmunodeficiencia son los siguientes:

1 - Anamnesis.

2 – Tests de laboratorio:

- Eritrosedimentación, leucocitos, funcionalismo renal, proteínas, glucosa.
- Cuantificación de IgM, IgG, IgA, IgE.
- Ig específicas: HIV, HBV, HCV, EBV, CMV.
- Sistema de complemento.
- Proteína C reactiva.
- Autoanticuerpos (ANA, ANCA, F.R.).
- Tests cutáneos estandarizados (Multitest - Merieux).
- Aislamiento en cultivo de agentes patógenos.

3.- Estado inmune completo:

· Fenotipificación de células T, B y NK y de monocitos y granulocitos.
· Respuesta linfoproliferativa a antígenos, mitógenos, producción de citoquinas, función linfocitotóxica.
· Presentación de antígeno por células presentadoras.
· Síntesis in vitro de IgG por mitógenos de células B dependientes e independientes de células T.

Bibliografía

1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.
4. Celasco M., Rossi J., Danielia S. “El laboratorio inmunológico: Aportes al diagnóstico y seguimiento de inmunodeficiencias primarias genéticas y adquiridas”. 1er Congreso ALAC. 69ª Reunión. 25 al 28 de abril 2001.
5. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test . AACC, second edition, 1997.
6. Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory Test, edited by AACC, third edition, 1997.
7. Lehmann C. A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science, W.B.Saunders Company, Philadelphia, first edition 1998.
8. Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition, 1990.
9. Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993