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HIV CARGA VIRAL
Ver: Introducción a Biología Molecular
Método:
- · Amplificación de RNA viral por PCR (Reacción
en Cadena de la Polimerasa): amplificación “ in vitro”
de ácidos nucleicos para determinación cuantitativa del
ARN del virus de HIV-1, mediante el empleo de cebadores que blanquean
zonas conservadas del virus, empleando la transcriptasa reversa del
Thermus thermophilus que cumple la función de retrotranscribir
y amplificar el blanco.
- · HIV-1 RNA (b-DNA) . Es una tecnología de amplificación
de señal para la cuantificación directa de ácidos
nucleicos virales tal cual circulan fisiológicamente en suero
del paciente infectados ya que no hay amplificación del material
genético. Los ensayos de b-DNA utilizan estándares que
son calibrados contra un gold estándar que es validado por tres
métodos analíticos independientes (espectrofotometría,
análisis de fosfato, hipercromicidad) ,esta designado para cuantificar
la carga viral de los subtipos no B, que su prevalencia esta aumentando
en el mundo.
Sensibilidad:50 copias /ml
Rango dinámico: 50-500.000copias/ml
Muestra: Ver
Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.
Significado clínico:
La medición de carga viral mide la cantidad de copias de ARN
circulante plasma en paciente infectados con HIV-1
Esta prueba puede ser utilizada para evaluar pronostico del paciente por
medio de la medición del valor basal de la concentración
ARN HIV-1 o para monitorizar los efectos del tratamiento antirretroviral.
Es el marcador más fidedigno existente en el presente en comparación
con la medición de CD4+ (que no posee valor pronóstico sino
que mide el daño producido en el sistema inmunológico por
el virus hasta el momento actual) y además de un modo altamente
sensible evalúa la respuesta al tratamiento instituido.
La infección por HIV es caracterizada por un curso clínico
variable con el desarrollo de SIDA, cerca de 7 a 11 años después
de la infección. Los daños inmunológicos ocurren,
progresivamente, durante toda la infección, comenzando durante
las etapas iniciales y asintomáticas de la infección.
La replicación rápida del HIV y el “clearence”
inmunológico caracterizan el periodo asintomático durante
el que ocurre gran parte de la depleción de células CD4+
y del daño inmunológico. Los niveles de HIV 1 RNA alcanzan
un plateau después de la seroconversión y que los niveles
de viremia en éste están correlacionados con el riesgo de
SIDA
Para la metodología de PCR los niveles de carga viral son los:
El mayor riesgo para la progresión rápida del SIDA está
asociado con los niveles de HIV 1 RNA que son más altos de 10.000
copias /ml.
Bajos niveles de HIV 1 RNA (< 10.000 copias /ml) han sido asociados
a valores estables de células CD4+ y a un riesgo menor de SIDA.
Niveles plasmáticos > 100.000 copias /ml de HIV 1 RNA en los
6 meses después de la seroconversión y un nivel persistentemente
más alto que 10.000 copias/ml durante los 2 primeros años
después de la seroconversión, son fuertes indicios de progresión
rápida a SIDA.
El tratamiento en el periodo de la seroconversión podría
disminuir el plateau viral inicial, mejorando el curso clínico
subsecuente. El objetivo de la terapia antirretroviral es de reducir la
carga viral, tanto cuanta sea posible, y durante el mayor tiempo posible.
El inicio eficaz de la terapia antirretroviral es acompañado por
una declinación brusca en los niveles de HIV 1 RNA, en un periodo
de 1-2 semanas acompañado normalmente por un aumento en los CD4+.
Las reducciones en el HIV 1 RNA ocurren tanto en individuos tratados como
en aquellos vírgenes de tratamiento y en pacientes con infección
recientes por HIV (número alto de CD4+) o en etapa tardía
(número muy bajo de CD4+).
Usar la medición de carga viral para evaluar el tratamiento tiene
ventajas sobre otros marcadores clínicos vírales:
- · Medición directa del blanco del tratamiento
- · Repercusión rápida del efecto del tratamiento
o de la pérdida de efecto – 2 a 4 días.
- · Beneficio pronóstico adictivo cuando se usa combinado
con el cálculo de las células CD4+
Tiene un valor pronóstico que permite su utilización para
recomendar el inicio del tratamiento y planear una estrategia terapéutica
para cada paciente.
La medición de la carga viral se refiere a 3 diferentes aspectos
de la replicación del HIV tales como:
1) Integración del provirus de HIV-1 en células CD4+.-.
2) Transcripción de los mensajeros segmentados y del genoma no
segmentados.-
3) Y de las proteínas seguidas por el armado de un virus replicativo
competente.
Esta prueba se realiza según las directrices siguientes:
a) Para establecer la línea de base se realizan 2 cargas vírales.
b) Los pacientes con enfermedad clínicamente estable deben pasar
por una prueba cada cuatro meses, siempre seguida del conteo de linfocitos
CD4.
c) Cuando se realizan cambios en la terapia, la monitorización
debe ser hecha con más frecuencia. Luego de una nueva terapia o
cambio de la misma, la carga viral debe ser monitoreada en la línea
de base (obtener 2 lecturas con cerca de 1 semana de intervalo) y luego
donde se encuentra el pico máximo de la droga o combinaciones de
las drogas (2-12 semanas después de iniciada la terapia). Los niveles
del HIV RNA fluctúan durante el curso de la infección.
En la infección aguda, cuando existe un pico viremico,
los niveles de HIV RNA pueden ser muy altos.
Después de la seroconversion, existe un largo período de
tiempo en los que los pacientes son asintomáticos. Aquí
la carga viral disminuye drásticamente, normalmente a niveles inmensurables
por otros sistemas de detección.
Según la infección progresa y el SIDA se instala, los niveles
de virus, nuevamente comienzan a elevarse.
Los niveles plasmáticos de HIV RNA pueden reflejar replicación
viral activa en marcha en el tejido linfoide (lugares conocidos como que
tenían la carga viral más alta).
Interpretación de la Carga Viral:
Los niveles de variación de HIV RNA en plasma, son estables durante
las semanas o, de mes a mes, en pacientes clínicamente estables
e inclusive en aquellos en tratamiento.
La variabilidad biológica para estos ensayos moleculares es de
0,3 log. Los cambios ocurridos en los niveles de RNA en plasma de >
0,5 log. reflejan cambios en los niveles de replicación viral.
Los linfocitos CD4 + pueden variar en un promedio de 25% entre distintos
tiempos tomados en el mismo día, lo que lo hace un marcador inexacto.
No es un buen indicador de viremia
La carga viral y los recuentos de CD4 + proveen información independiente
y complementaria para predecir la evolución clínica de los
infectados.
En pediatría la carga viral resulta predictiva del deterioro
clínico después del segundo o tercer mes de vida.
En mujeres embarazadas: hay una fuerte asociación entre el número
de copias de HIV RNA y la probabilidad de transmisión de la infección
de madre al niño. Aunque existen otros factores que influyen como
fenotipo viral, recuento de CD4 +y la ruptura prematura de membranas,
las cuales también predicen en forma independiente el riesgo de
infección perinatal.
Una reducción de 1 log. en el numero de copias de RNA viral por
ml, luego de iniciado el tratamiento, se asocia con una reducción
del 50%-80% en el riesgo relativo de mortalidad asociada al SIDA.
La carga viral no informa del efecto de otras variables pronosticas como
la resistencia a las drogas y la virulencia del fenotipo viral
El objetivo de mantener la carga viral lo más bajo por el mas
tiempo es posible usando potentes antirretrovirales:
- · La infección por HIV persiste aun cuando los niveles
de HIV RNA son a juzgar indetectables por los métodos corrientes
de carga viral.
- · El DNA proviral es aun detectable en células mononucleares
de sangre periférica y tejido linfoide.
- · La replicación de HIV igualmente persiste en las células
de memoria CD4 + por 2 años, aun con tratamiento antirretroviral
potente.
- · La definición de carga viral indetectable depende
del ensayo.
El tiempo para el rebrote no esta relacionado con los niveles de base,
pero si con los valores a medir.
La carga viral obtenida ni bien se comienza el tratamiento es importante
para determinar la duración de la respuesta a la terapia.
En este proceso el valor de supresión a la semana 24 se correlaciona
con la continuación de la supresión a la semana 40.
Las mutaciones existen en el virus antes de la exposición a las
drogas y por eso la resistencia puede emerger rápidamente después
de iniciado el tratamiento. Existe presión selectiva por la medicación
por la aparición de poblaciones virales con mutaciones específicas
o resistentes a la medicación.
Las drogas que desarrollan un alto nivel de resistencia con una simple
mutación son de mayor riesgo de falla para suprimir la replicación,
por ej: 3 TC (184 mutaciones) y NVP (181 mutaciones).
Mutaciones múltiples, las cuales evolucionan lentamente, son necesarias
para causar resistencia a ciertos agentes, tales como ZDV y resistencia
a inhibidores de proteasas.
La medición de la carga viral se debe hacer a las 4,16 y 24 semanas.
La semana 16 se usa para evaluar el éxito o falla del tratamiento
y tomar una decisión clínica.
Las variaciones de los niveles de RNA plasmático reflejan una fase
inicial de replicación viral en los órganos linfoides seguida
por el desarrollo de una respuesta especifica y finalmente, una fase de
equilibrio entre el sistema inmune y el virus. Esto se mantiene relativamente
estable durante años y eventualmente se incrementa en las fases
terminales de la enfermedad.
Utilidad clínica:
- Evaluación y pronóstico: Permite evaluar el curso clínico
de la infección ya que pacientes con niveles indetectables de
RNA viral (libre o integrado a las células mononucleares) tienen
un riesgo bajo de desarrollar SIDA o presentar una disminución
del número de linfocitos CD4, en comparación con los pacientes
que tienen un número de copias del virus más elevado.
- Monitoreo del tratamiento: Además, permite monitorear la respuesta
a los tratamientos antirretrovirales y la eventual aparición
de cepas resistentes, es decir, evalúa el curso clínico
desde el inicio y permite monitorear el tratamiento.
Bibliografía:
1-Mandell,Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y practica,1997;
Cuarta edición parte I.
2-Gaines H, Von Sydow MA, Von Stedingk LV (1990).Inmunological changes
in primary HIV-1 infection.aids.4:995-999.
3-Gomez Carrillo, M, Mora , J, Russi, JC. Garantía de calidad en
el diagnostico serologíco de la infección de la inmunodeficiencia
humana, Organización Panamericana de la Salud.1995.
4-Coffin, John M, HIV viral dynamics. AIDS 1996, vol(10) Suplemento 3
.575-583.
5 Bryson J Yvonne. Perinatal HIV-1 transmission : recent advances and
therapeutic interventions .AIDS 1996 ,10 (SUPPL 3):S 33-S42.
6-Smith, M.W. Constrasting genetic influence of CCR2 y CCR5 variants on
HIV-1 infection and disease progression.Science.1997,277: 959-965.
7-Thea,Donald,Steketee ,Richard,Brown Teresa. The effect of maternal viral
load on the risk of perinatal transmission of HIV-1.AIDS 1997,11:437-444.
8-Graziosi,C; Pantaleo G: Immunopathogenesis of HIV infection. AIDS and
Human Retrovirus.1998,vol.14,supl 2.135-142.
9-Saag,Ms,Holodniy M, Kuritzkes DR, O´Brien,WA, Coombs R, Poscher,ME,
Jacobsen DM, Shaw GM, Richman DD, Volberding. HIV viral load markers in
clinical practice, Nature Medicine, June 1996Vol 2, número 6.
10-Muchinik,G,Bouzas,M,Zala C,. Carga viral. Su significado e implicancias
en el tratamiento y seguimiento del paciente con HIV. 1998,revista CA.DI.ME.
pág 20-40.
11- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical
laboratory results, English edition, 1998.
12-Deluchi G, Ganizal A, Mangano, Bologna, Benettucci, Sen,.Aplicaciones
de la PCR anidada para el diagnóstico de infección por el
HIV-1 en pediatría, Noviembre 1997,Vol 5 (18).282-287.
13-Rizzardi,GP, Pantaleo,G:CCR2 polimorphism and HIV disease. Nature Med.1998,4:252-253.
14-Henrard DR, Phillips JF, MuenzLR, et al. Natural history of HIV-1 cell-free
viremia. JAMA,1995;274:554-558.
15-Saag Michael S. Use of virologic markers in clinical practice. Journal
of Acquired Immune Deficiency Sindromes and Human Retrovirology.1997 vol
16 suple 1 S3-S13
16-Obrien WA, Hartigan PM, Martin D, et al .Changes in plasma HIV-1 RNA
and cd4+ limphocyte counts and the risk of progression to AIDS-N Eng J
Med.1996;334:426-431.
17-Oficina de HIV/SIDA y enfermedades de transmisión sexual. Organización
Mundial de la Salud. GINEBRA. en colaboración con UNAAIDS, las
implicancias de los tratamientos antirretrovirales, Actualizaciones en
SIDA,1997.VOL 5 (18) 236-261.
18-Clotet,B,rUIZ l, Paredes, R. Resistencia primaria al HIV-1. Actualizaciones
en el SIDA. Vol 7 (24) Junio 1999.65-71.
19-Salomon H, Gómez Carrillo M, Pampuro S, Aunla M, Waimberg M.
Técnicas para evaluar la resistencia a drogas del virus de la inmunodeficiencia
humana tipo 1 (HIV).Actualizaciones en SIDA junio 1999,vol 7 (24) 72-77.
20-Infecciones en el paciente inmunocomprometido incluido SIDA. Asociación
Argentina de Microbiología. Módulo 19, Enero 2000.
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