FACTOR REUMATOIDEO

Sinonimia: FR.

Método:

• Prueba de látex en porta: reacción de aglutinación.
• Prueba de látex en tubos (técnica de Singer-Plotz): prueba de aglutinación cualitativa o cuantitativa.
• Prueba de Waaler -Rose: reacción de hemaglutinación puede ser cuali o cuantitativa se puede hacer en portaobjeto o en microplaca.
• Nefelometría: (cuantitativas).
• Turbidimetría: (cuantitativas).
• Radioinmunoensayo (RIA): (puede detectar factor reumatoideo de clase IgA e IgG).
• Enzimoinmunoensayo (ELISA): (puede detectar factor reumatoideo de clase IgA e IgG).
• Inmunoabsorcíon: (puede detectar factor reumatoideo de clase IgA e IgG).

Las reacciones que utilizan gamamglobulinas humanas (prueba de látex) son a menudo positivo en un (80-100%) de los casos y las reacciones de aglutinación tipo Waaler Rose en el 65%.
Puede haber discordancia entre estos dos tipos de reacciones que habitualmente dan FR por látex positivo Waaler Rose negativo, y excepcionalmente al revés.
En una población normal la positividad de la prueba de látex alcanza el 3% y 1% para Waaler Rose. La asociación de látex / Waaler Rose permite detectar el 80% de los casos.
En los pacientes en los que se diagnótica artritis reumatoidea (AR) se recomienda, para el control de la enfermedad por Nefelometría al obtenerse el resultado en UI/L y se aprecian mejor las variaciones que en las técnicas de titulación.

Muestra: suero libre de hemólisis, sueros hiperlipemicos y turbios puede afectar los resultados. La muestra de no procesar dentro de las 48 hs de obtenida debe congelarse a-20° C.

Valor de referencia:
Multiplicando la dilución por la sensibilidad indicada por el fabricante se expresan los resultados en UI/ml.
Prueba de látex: se considera positivo cuando la dilución es igual a 1/64.
En Waaler Rose: positivo apartir de 1/32.
La presencia de FR es significativa a partir de 20 –30 UI/ml.
En nuestro país, titulan el suero a partir de 1/20 pero consideran titulo clínicamente significativo a partir de 1/80.
Existen 3.4% de falsos positivos en dilución 1/20 que descienden a 2.1% en dilución 1/80.
Según los reactivos tiene un valor de corte de 5- 30 UI/ml.
Los títulos observados en AR son en general altos mayor o igual a 1/160 o mayor de 100 UI/ml.
Debido a la heterogeneidad de los factores reumatoideos es conveniente realizar más de un tipo de prueba con IgG de conejo e IgG humana.

Significado clínico:
Los factores reumatoideos (FR) son autoanticuerpos antifragmento Fc de la IgG que dan lugar a la formación de inmunocomplejos capaces de fijar complemento y de actuar sobre las membranas celulares, la pared vascular y la sinovial. Provocan alteraciones (aumento de la permeabilidad y reacciones inflamatorias) que finalmente, conducen a la destrucción de la membrana sinovial, cartílago y hueso. Son anticuerpos contra antígenos no específicos de órgano que puede encontrarse en suero y en líquido sinovial.

Se postula que su aparición puede deberse a factores genéticos, persistencia de antígenos heterólogos y a la modificación de una inmunoglobulina IgG con especificidad a un determinado antígeno. La unión con este antígeno provocaría un cambio conformacional en su estructura que hace que sea reconocida como extraña por el sistema inmune.
Tienen distinto tamaño molecular y distinta especificidad.
En AR es policlonal pero en crioglobulinemias o en síndrome de Sjögren puede ser monoclonal.

Es un anticuerpo poliespecífico, que activa el complemento.

Puede reaccionar con:

• Diferentes determinantes antigénicos del fragmento Fc de la IgG humana nativa o agregada.
• Neoantígenos formados por la IgG en inmunocomplejos.
• Con antígenos nucleares o grupos haptenos, dinitro o trinitroferol.

Todo esto es una reacción inmunológica que se produce en la AR, enfermedad sistémica de causa desconocida. Generalmente, son anticuerpos IgM, aunque pueden ser IgG o IgA.
La ausencia del FR no excluye la enfermedad.
El que se detecta de forma habitual es el de tipo IgM que se produce en los lugares donde existe inflamación o en los órganos inmunológicamente activos, aunque no inician los procesos inflamatorios pero los agravan. Un 20 –30 % de los pacientes con AR se mantienen siempre negativos. Aunque una pequeña proporción de éstos podrían ser seropositivos si se analizan los factores reumatoideos IgA o IgG. Entre un 5-10% de los sujetos sanos sin ninguna enfermedad reumática tienen FR positivo, y parece ser una población de mayor riesgo de desarrollar una AR.
Este test se solicita en pacientes con transtornos que involucran dolores osteoarticulares y fibromialgias,su presencia puede indicar:

• -una enfermedad reumática severa (generalmente AR)
• -un epifenomeno de enfermedad no reumática
• -puede también estar presente en un porcentaje variable de individuos sanos mayores de 60 años.

Utilidad clínica

La prueba para FR brinda información pronóstica en el paciente ya diagnosticado como AR, su valor predictivo aumenta cuando se aplica a pacientes adecuadamente seleccionados. Nunca debe usarse como test de screening o efectuarse en pacientes con escasa sintomatología.
Evaluación y pronóstico de AR. Constituye uno de los marcadores de la enfermedad según criterio original y revisado de la Asociación Americana de Reumatología, es uno de los siete posibles criterios de los cuales el paciente debe satisfacer cuatro
Es uno de los criterios de diagnóstico de artritis reumatoidea aunque muchas otras enfermedades pueden ser seropositivas y algunos pacientes con AR son negativos. Un resultado negativo en un paciente que reúne los criterios para AR contribuye muy poco con el diagnóstico. La proporción de pacientes con AR seronegativos varía entre el 20-35% del total a pesar de este hecho el FR negativo en AR es considerado un falso negativo. La edad y el sexo parecen afectar la frecuencia de AR seronegativa, ya que es más frecuente en las mujeres y las personas mayores que comienzan con AR que en los hombres o en pacientes más jóvenes.
La positividad apoya el diagnóstico, su negatividad no lo descarta. Entre el 70-80 % de los pacientes con AR con diagnóstico clínico y radiológico son positivos. Sólo un 30 % lo poseen al inicio de la enfermedad, haciéndose positivo en el curso de los 12-18 primeros meses y un 20-30% se mantienen negativo. Las formas positivas son más graves, en la artritis psoriatíca y reumatoidea juvenil, sólo un 10-25 % producen resultados positivos.

En artritis reumatoidea juvenil un 33% son FR negativo.
Se detecta en un 5-10% de individuos sanos, la frecuencia de los positivos aumenta con la edad.
Los títulos elevados con inflamación articular son muy sugerentes de AR y está asociado a peor pronóstico aunque no hay una correlación estrecha entre nivel de FR y actividad de la enfermedad.
La AR con FR positivo presenta con mayor frecuencia nódulos reumatoides, vasculitis, afección pulmonar, niveles bajos de complemento sérico y aumento de inmunocommplejos circulantes, tienen peor pronóstico que las de FR negativos. Luego del tratamiento el factor reumatoideo desaparece.
Los pacientes con artritis muy erosivas y manifestaciones extraarticulares suelen ser positivos a altos títulos. El FR en la fiebre reumática se encuentra prácticamente ausente.
Un 60% de pacientes con AR tienen factor reumatoideo en líquido sinovial (en las primeras fases de la enfermedad sólo se encuentra aquí); por eso, se recomienda su determinación cuando el suero es negativo.

La presencia de proteína C reactiva y/o eritrosedimentación elevada ayudan a reconocer la AR en actividad y se correlacionan con peor pronóstico y desarrollo temprano de erosión ósea.

Prueba de Látex:
Sensibilidad:
81.6% en títulos 1/20
78% en títulos de 1/80

Especificidad
en enfermedades reumáticas inflamatorias 95.2%
no inflamatorias 96.8%

Valor predictivo positivo:
80% para una prevalencia de AR del 16.4%
70% para una prevalencia del 10%
10% para una prevalencia del 1%

Variable preanalíticas:

Aumento: la incidencia del factor reumatoideo positivo aumenta con la edad mayores de 70 años entre 10-25% por lo tanto en pacientes con sospecha de enfermedad reumática y pertenecientes a este grupo etario un resultado positivo debe interpretarse teniendo en cuenta la baja especificidad de la prueba. Exposición al mercurio, raza, implante de siliconas, fumadores y en un bajo porcentaje de personas sanas dentro de población normal.

Variables por enfermedad:

Hay varios estados reumáticos y procesos inflamatorios del tejido conectivo que producen factores reumatoideos estos incluyen: Síndrome de Sjögren ( 75-95%), Esclerodermia ( 20-30%), Dermatomiosistis (5-10%), Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis Viral, Sarcoidosis (10%), Macroglobulinemia de Waldenström ( 25%), enfermedad hepática inflamatoria, sífilis (10%), endocarditis bacterianas, infección, tuberculosis, lupus eritematoso Sistémico diseminado (15-35%), crioglobulinemias tipo 2 ( 40-100%), polimiositis (20%),enfermedad mixta del tejido conectivo(50-60%),endocarditis bacteriana subaguda(40%),fibrosis pulmonar intersticial (30-60%),cirrosis hepática (25%),lepra (25%),tuberculosis (15%),. Se presentan en un 10-20% de pacientes con artritis reumatoidea (AR) infantil.

La prueba de látex puede dar resultados positivos con sueros de pacientes afectados por lupus, sífilis, salmonelosis, tuberculosis pulmonar, meningitis tuberculosa, tuberculosis millar, brucelosis. hepatitis B aguda, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, malaria, kala azar, leismaniasis ,tripanosomiasis, eschistosomas, filariasis, toxocariasis, sarcoidosis, cáncer de pulmón, enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, leucemia linfática aguda ,leucemia mielocitica aguda ,hipertiroidismo, púrpura ,miastenia gravis, infarto agudo de miocardio, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis craneal y condiciones relacionadas, neumonía bacteriana ,influenza, bronquitis crónica, asma, antracosis, asbetosis, silicosis, cirrosis alcohólica, enfermedad hepática crónica, cirrosis hepática, esclerosis sistémica progresiva, síndrome de Felty, artritis reumatoidea juvenil, espondilitis anquilosante.

LCR:

Aumento: en meningitis bacteriana

Líquido pleural:

Aumento: cáncer de pulmón, neoplasias maligna secundaria al sistema respiratorio, neumonía bacteriana.

Variables por droga:

Positivo: Metildopa, anticonceptivos orales, oxifenisatina.

Interferencias: Es positivo en el 75-80% de pacientes con AR típica y en el 95% de los pacientes con nódulos subcutáneos.

Falsos positivo: Se encuentran en el 5% de personas no enfermas.

Bibliografía:

1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.
2. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996.
3. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.