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ACIDO VAINILLINMANDELICO (AVM)
Sinonimia: 3-metoxi-4 hidroximandélico, AVM
Método: colorimétrico (Pisano) Cromatográfico
(HPLC)
Muestra: orina de 24 horas. Dieta previa.
Valor de referencia:
0-10 días < 1.0 mg/24 horas
10 días – 24 meses < 2.0 mg/ 24 horas
24 meses- 18 años <5.0 mg/24 horas
Adultos <9.0 mg/24 horas
Significado clínico:
El ácido vainillinmandélico es el mayor metabolito de la
epinefrina o adrenalina (A) y norepinefrina (NA). Resulta de la acción
de dos enzimas: carboxi-o-metiltranferasa y monoaminoxidasa. Refleja la
producción de catecolaminas por las células cromafines de
médula adrenal y sistema nervioso simpático. Los pasos de
biosíntesis de las catecolaminas son similares en el sistema nerviosos
simpático y en el tejido cromafín. En la médula adrenal
la NA pasa a A a través de la PNMT (feniletanolamina N-metil transferasa)
estimulada por los glucocorticoides. Por lo tanto el aumento de A se asocia
a patología de la glándula suprarrenal.
Su determinación junto con el dosaje de metanefrinas y catecolaminas
en orina de 24 horas permite diagnosticar el 98% de los feocromocitomas.
La prevalencia de esta enfermedad es de 0.005% en la población
general y de 0.5% en la población hipertensa.
Los feocromocitomas ocurren principalmente en adultos, con una máxima
prevalencia durante la cuarta y quinta década de la vida. En los
adultos no hay preferencia con respecto al sexo mientras que en los chicos
los varones son más frecuentemente afectados.
Los síntomas del feocromocitoma son dolor de cabeza (80%), sudoración
(63%), palpitaciones (60%), palidez (33%), hipotensión ortostática
(40%), temblor (10%), dolor abdominal o al costado (7%), vértigo
suave (20%).
La tríada de taquicardia, dolor de cabeza y sudoración combinada
con hipertensión posee un 91% de sensibilidad clínica y
94% de especificidad clínica. La presión diastólica
se encuentra muy elevada en un feocromocitoma.
Si la hipertensión es importante es probable que sea debido a un
tumor productor de noradrenalina. Si predominan las palpitaciones, la
taquicardia, acompañada de cefaleas y sudoración es más
probable que sea debido a una excesiva producción de adrenalina.
Los pacientes con feocromocitoma tienen presión constante en el
50%-70% de los casos, que fluctúa con variación paroxística
en el 29-45% y niveles normales en el 1%-5% de los casos. La normotensión
es frecuente en el feocromocitoma familiar.
El 85 al 90% de los feocromocitomas se localizan en la médula suprarrenal,
siendo la glándula derecha la más afectada. El 98% se localizan
infradiafragmáticamente.
Como los niños con feocromocitoma tienen tendencia a tener signos
y síntomas continuos más que intermitentes, múltiples
resultados normales excluyen la enfermedad.
El feocromocitoma puede ser familiar, formar parte de MEN tipo II (neoplasia
endócrina múltiple tipo II).
En los neuroblastomas una relación elevada AVM/AHV (AHV: ácido
homovanílico) se correlaciona con un pronóstico favorable.
Los neuroblastomas son la tercera enfermedad maligna más común
en chicos (7-11% de los casos). Surgen de neuroblastos de la médula
adrenal, pero pueden también originarse de otros sitios del sistema
nervioso simpático. Los síntomas son incrementado diámetro
abdominal, disnea o tos persistente causada mecánicamente por el
tumor. Se presentan predominantemente como intraabdominales o tumores
mediastinales, y hacen metástasis en hueso, pulmón, hígado,
y nódulos linfáticos regionales. En el 22% de los casos
los síntomas no se relacionan al tumor como dolor, fiebre, anemia,
retardo del crecimiento, y debilidad generalizada se reportan en neuroblastomas
metastatizantes. La hipertensión no ocurre usualmente.
Utilidad clínica:
- Diagnóstico de feocromocitoma (Sensibilidad clínica
89% sólo y 98% en conjunto con catecolaminas y metanefrinas).
Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes con feocromocitoma
cuyos tumores secretan sólo epinefrina.
Es conveniente realizar la determinación de AVM en orina de 24
horas ya que los dosajes de A y NA plasmáticas deben hacerse
sin estrés. Además existe gran variabilidad y amplio rango
de valores de referencia en individuos normales e individuos con hipertensión
paroxística pueden presentar resultados normales.
- Diagnóstico y monitoreo de seguimiento para neuroblastoma,
ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma (Sensibilidad clínica 75%
sólo, en conjunto con catecolaminas y ácido homovanílico
95-100%)
Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico
pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico).
El 20-32% de los pacientes con neuroblastoma no tienen elevado el AVM.
Una excreción que supere 2 veces el lìmite supèrior normal
es diagnóstico de neuroblastoma
- Evaluación de casos de hipertensión refractaria al tratamiento
- Evaluación de pacientes con historia familiar positiva.
- Evaluación de incidentalomas.
Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico
pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico.
Variables preanalíticas:
Aumentado:
bananas, cafeína, chocolate, té, café, vainilla.
Disminuido:
En orinas alcalinas (inestable a temperatura ambiente a un pH por encima de
3).
Variable por drogas
Aumentado:
Acido aminosalicílico (reacciona con el grupo diazo), aspirina, labetolol,
ácido nalidíxico (con procedimiento de Pisano), y la metildopa
(con procedimientos fluorométricos o colorimétricos), glucagon,
epinefrina, guanitidina (en dosis iniciales), histamina, insulina (luego de
un shock de insulina o altas dosis), levodopa (pequeños incrementos),
litio, nitroglicerina, alcaloides (como reserpina en dosis iniciales), metocarbamol,
oxytetraciclina (interferencia de color), guaiacol (un ingrediente común
en los jarabes para la tos).
Disminuido:
Clonidina (efecto dosis dependiente),antihipertensivos (metildopa) clorpromazina,
disulfiram, guanetidina,
aspirina, ácido dihidroxifenilacético, ácido homovanílico,
ácido gentísico, levodopa (afecta el procedimiento de Pisano),
clofibrato, derivados de hidrazinas, imipramina, inhibidores de la MAO, morfina,
agentes radiográficos que compiten por la excreción ), alcaloides
como la reserpina (en forma crónica), amoxicilina.
Variable por enfermedad
Aumentado:
Feocromocitoma. Neuroblastoma.
Fiebre reumática, enfermedad cardíaca isquémica e
insuficiencia pulmonar (disturbios hemodinámicos grado cuatro).
En hipertensión maligna (puede ocurrir), shock.
Disminuido:
Anorexia nerviosa, falla renal crónica.
Pacientes con feocromocitoma secretantes sólo de epinefrina.
Bibliografía:
1- Lothar Thomas “Clinical Laboratory Diagnostics”. Use and
assessment of clinical laboratory results. Germany. First edition, 1998.
2- Norbert W. Tietz. “Clinical Guide to Laboartory Test”. Unites
States of America. Third edition, 1995.
3- Donald Young. “Effects of Preanalytical Variables on Clinical
Laboratory Test”. AACC, second edition, 1997.
4- Donald Young and Richard Friedman. “Effects of disease on clinical
laboratory test”. AACC, third edition, 1997.
5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third
edition, 1990.
6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition
W.B. Saunders Company 1992.
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